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【33261】Re:過剰透析？
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 mars  - 14/10/16(木) 17:37 -
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   現在透析中で、一昨日の検査データが戻って来ました。
今週は血算とリン関係のみで、透析前の値だけになります。

IP: 4.1mg/dL
Ca: 9.5mg/dL
Mg: 2.4mg/dL

Hb: 10.2g/dL
Hct: 30.9%

でした。
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【33260】Re:過剰透析？
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 mars  - 14/10/16(木) 16:42 -
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   kusakari先生:

返信いただき、ありがとうございます。


>透析後の倦怠感？　　は、　カリウムが下がりすぎるのかもしれません。
>
>りんは、もっと高くてよいでしょう。

これは透析後の値のことでしょうか？
それとも、前も含め、もっと高くても良いと言う事でしょうか？

リンは多少気になっていましたがカリウムは思い至りませんでした。

>EPOが効かない体質？　　効きにくいというのならば判りますが、・・・

すみません、先生の仰る通り、効きにくいと言うことです。

>実際にはどれくらい使用しているのでしょうか？

現在は1500U、週3回です。
一時、3回の内1回だけ3000U使っていましたが、ずっと痒みに悩まされていました。
先に書きましたように、私はアレルギー体質で、エポジン、エスポー共に使用量が多いと発疹と痒みが出ます。エスポーの方がよりダメで、現在私だけエポジンを使用しています。

>透析前後のTPでの濃縮率が9％程度ですので、
>透析前のHbは11〜12は有っても良いと思います。

Hbが高いと血管が詰まりやすくなると言われて育った世代ですので、今迄は9を超えるとEPOの使用を控えるようにしていました。
ただ、冠動脈バイパス手術後は7〜8近辺をずっとウロウロしており、痒みの状況を見つつEPOの微調整をしていた感じです。

>カルニチンは引き続き使用中でしょうか？

はい、使っています。
昨年からエルカルチン錠を1回900mg、食後3回ずっと飲んでいましたが、効果がイマイチでした。
8月から1g静注に切り替えて、漸く現在の値まで上がってきました。
ここ10年くらいで透析導入された方々は皆Hbが11〜12ありますが、そう言う値は自分にとって夢のまた夢みたいに捉えていました。
再び冠動脈が詰まるのでは？と言う気持ちもあるかと。


どうぞよろしくお願いします。
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【33259】Re:過剰透析？
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 kusakari  - 14/10/16(木) 13:20 -
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   ▼marsさん：

透析後の倦怠感？　　は、　カリウムが下がりすぎるのかもしれません。

りんは、もっと高くてよいでしょう。


EPOが効かない体質？　　効きにくいというのならば判りますが、・・・

実際にはどれくらい使用しているのでしょうか？

透析前後のTPでの濃縮率が9％程度ですので、

透析前のHbは11〜12は有っても良いと思います。

カルニチンは引き続き使用中でしょうか？
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【33258】Re:過剰透析？
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 mars  - 14/10/16(木) 9:29 -
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   ▼ヌーボー21さん：

初めまして。いつもこちらを拝見していてお名前は存じ上げています。
返信、ありがとうございます。

>体重が　急激に減ることは　過剰透析ではないかと　思います。

6時間HDをしていた頃は食事が細かったのと、冠動脈バイパス手術後の食事への恐怖心からアミノ酸類やアルブミンの漏出に対して食事が追いついておらず、過剰透析のあったと思います。
が、その後徐々に戻して来ていますので尚更どうなのか？と思っている次第です。

>marsさんの体調が良くないのは　肝臓の影響かも

このところALPが上昇しており、その事も懸念しています。
一般的な肝臓のデータは悪く無いのですが、ALPの上昇が骨由来なのかそうでないのか確認するため、来週再度ALP検査を行うと同時にその分画もチェックする予定です。

>ガイドラインでは　最低限確保すべき透析量
>最低目標透析量は　提示されていますが
>どこまで　上げればよいのか　は　ありません
>なので　主治医の判断に　まかせるしかないと思います。

主治医は熱心な方ですが、長時間透析・高効率透析系の透析をしている患者は私しかいないこともあり、本当に私が望む通りに６時間HDFをしても良いのか躊躇されています。
他の患者さんで私より体重増の多い方でも５時間しかやらないのに私だけ６時間やるのもどうか？と言う意見もスタッフにはあるようですし、それを押さえてまで６時間にした方が良いと言う確証・論文によるエビデンスを見つけられないと言うのもあるかもしれません。

>血液検査で　リンが低くありませんか　前で5以上は　ほしいかと

６時間HDをやっていた頃はリン吸着のための炭酸カルシウム錠は不要になっていました。
が、５時間HDFにしたらリンは一気に６後半に上昇、カルシウムは８前後に落ちてしまい、QBを上げたり、QsやQdを上げる・配分を変える等のコントロールをしてきましたが、どうにもならず私の方から炭酸カルシウム錠の再開をお願いしました。
その所為もあるかと思いますが、先週の検査前の日・月曜日はタンパク質の摂取が少なかったかもしれません。いつもは4.5くらいあります。

主治医が一番気にしているのは後のリンの値です。低リン血症を懸念しており、６時間にHDFを延ばした場合、更に低値を示しリスクが高くなると考えておられるようです。
私が提案している条件はQB300、Qs200/Qd400(TotalQd600)で６時間ですが、やはり過剰なんですかね・・・

今後ともよろしくお願いします。
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【33257】Re:過剰透析？
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 ヌーボー21  - 14/10/16(木) 6:59 -
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   ▼marsさん：
始めまして

私も56歳ですが　透析歴は21年です
DW78.9　6.5時間　QB300　O-HDFです
最近患者さんが　早く来るようになり　6.5時間は　出来ていません。

体重が　急激に減ることは　過剰透析ではないかと　思います。

私の父も　肝硬変でしたが　体はだるく　しんどがっていました
marsさんの体調が良くないのは　肝臓の影響かも

HDからオンラインHDF前補液　に切り替えると　QBを　同じとすれば
小分子の透析効率は　悪くなります。QBを若干あげることをします。

どこまで　透析量を上げるのが　良いのか　
今のところ　わかっていません。
私の透析も　過剰かもしれません。し　ちょうどよいのかも　知れません
透析液の濃度も　影響するでしょうか。

ガイドラインでは　最低限確保すべき透析量
最低目標透析量は　提示されていますが
どこまで　上げればよいのか　は　ありません
なので　主治医の判断に　まかせるしかないと思います。


6時間透析　HDFを行い　血流量は　主治医が　過剰透析にならないように　調整することに　なると思います。QB300にこだわることは　ないかと
QB250なら　16Gです　血管へのダメージも少なくなります。

血液検査で　リンが低くありませんか　前で5以上は　ほしいかと

思いついたことを　書いてみました。
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【33256】過剰透析？
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 mars  - 14/10/15(水) 15:29 -
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   初めまして。
いつもこちらの掲示板を拝見させていただき、参考にさせていただいています。
今回は自分の透析状況についてご相談したく投稿させていただきます。
少し長くなりますがご容赦ください。

透析歴ですが、9月で38年目になりました。現在56歳です。
13年前に腎腫瘍が見つかり左腎を摘出しました。
3年前に左手を手根管症候群で手術（内視鏡手術）を行いました。
2年前に冠動脈に閉塞部が見つかり、バイパス手術を受けています。
また、その後ALPが高めに推移したことから検査を行い、原発性胆汁性肝硬変と診断され、現在はウルソを服用しています。

透析そのものは導入時はコルフ型ダイアライザーだった所為か6時間透析でしたが、その年の12月に現施設に移り、ダイアライザーをホローファイバーに変えた事で5時間透析となりました。
就業してからは、施設の終業時間との関係から火曜日・木曜日はほぼ4時間〜4時間半、土曜日のみ5時間半〜6時間半とやってきました。（全て準夜透析です）

15年ほど前から役職についた関係から透析日は定時より早く退社し、5時間→5時間半の透析を受けていましたが、当初はQBが220ml程度でした。
手根管手術後からQBを上げ、ダイアライザーもIV型からV型に変更、また穿刺に使用する針も14Gに変更し、暫くは5時間半透析でしたが、半年ほどで透析時間も6時間にしてQB300（土曜日のみ350）で続けて来ました。
この頃、冠動脈バイパス手術を行った訳ですが、中性脂肪やコレステロールのデータに問題が無かったにも関わらずどうして？と言う疑問もあり食事が細くなった事に加え、6時間透析で抜けたアミノ酸類の関係からかDWが激減し、一時はDW48.5Kgまで落ちてしまいました。（身長は166cmです）
これに対しては食事量を再び増やし、現在は51kgまで戻しました。

今年の4月から当施設でもHDからonline HDFに変わり、HDFの方が透析効率が良いからと透析時間を5時間に、またQBは300mlとなりました。
が、検査データが6時間の頃に比べて思わしくなく（特にIPとCa)、現在は色々調整して透析時間は5時間のままQB400で行っています。
QsとQdも色々調整し、現在はQs150ml、Qd550mlです。

ご相談したいのはここからですが、正直言って体調が良くないです。今までで一番良くなく感じます。
当初はHDFに慣れない所為かとも思いましたが、半年経って多少の変化はあれど、良くない。
とにかく全体にだるい感じが取れず、特に透析当日は眠くて仕方ありません。加えて中2日の透析日には口中で軽いアンモニア臭を感じることもあります。
また、そこそこの期間6時間透析を行ってきた所為か、透析中／後の疲れ方も大きいように感じます。
自身の感覚としては保存期の尿毒症症状に似ている感じです。
このような事は6時間HDをしていた頃はあまり感じませんでした。

施設にはQBを現在の400mlから300mlに落として6時間にしてもらえないないか打診しているのですが、主治医のDrは過剰透析を懸念しており、更にそれが進む可能性があるとOKがもらえない状況です。

以下に先週のデータの抜粋を載せさせていただきます。

TP: 6.7g/dL （前）→ 7.3g/dL（後）
アルブミン: 3.9g/dL （後）

尿酸: 7.5mg/dL → 0.6mg/dL
BUN: 59.5mg/dL → 4.6mg/dL
クレアチニン: 9.86mg/dL → 1.34mg/dL

Na: 146mEq/L → 143mEq/L
K: 4.5mEq/L → 2.7mEq/L
Cl: 105mEq/L → 101mEq/L
IP: 3.4mg/dL → 1.1mg/dL
Ca: 9.2mg/dL → 9.0mg/dL
Mg: 2.3mg/dL → 1.9mg/dL

β2MGについては前で大体25前後です。6時間HDの頃は23前後と若干悪化しています。
一度だけ後のBMGを計測しましたが、85%程の除去率だったように記憶しています。
貧血についてはHb 9.7 Ht 29.4と、現在の標準からすると低めですが、これでも改善されました。
私自身はエリスロポエチンがあまり効かない体質に加えアレルギーもあり、これはカルニチンの静注で改善されたものと理解しています。
データを見た限り、BMG以外は自分でもデータが良くないとは思いませんし、貧血も改善された事から体調が悪いというのもおかしいなとは思います。

このような状況の時、私は過剰透析であると考えるべきでしょうか？
この上6時間透析を行うと言う選択肢は更に体調を悪化させるだけでなく、予後を含めリスクの方が大きいと考えるべきなのでしょうか？

長時間透析に係わっている方々の真摯なご意見が伺えたら幸いです。

いきなり投稿し、このようなご相談をさせていただくこと、厚かましいようでしたら削除をお願いします。

よろしくお願い申し上げます。
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【33255】先送り？
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 希望  - 14/10/7(火) 7:59 -
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   問題の先送り、経過観察ってところでしょうか？


　田熊先生のご指摘通りで実際に拘束される時間が長い分、労働面で不利になるのは間違いない透析の問題点であり、この点は今のところ改善されていない。しかもより若い方ほど長い時間の透析が必要になる部分もありますので、この点は十分考慮しなければいけないと思います。あえて言うならば、実際に、仕事に就いて年金を必要としないぐらいの給与所得があるような方が多くおられれば別ですけれども、そうでない限りは、ここでこの等級を変えるのはなかなか難しいのではないかという気がいたします。

（成田構成員）
　私も皆様と同意見であります。
　確かに、在宅酸素療法をやっている方が軽微な労働が可能な方は３級ということで、恐らくそれに比べると透析患者は恵まれているのではないかというご意見だと思うんですが、やはり拘束時間等々を考えますと、やはり現状のままでいいのではないかと思っております。

（相川座長）
　現状のまま変えずに２級の認定でよろしいのではないかというご意見が多いと思いますが、北島構成員から何か。

（北島構成員）
　新たな問題が起こったときは、その疾患に関してまた検討すればいいのであって、現状ではこれでいくのが一番いいのではないでしょうか。

　それから、クレアチニンの値と筋肉量の話が出ましたけれども、以前と比べて、やはり高齢者の透析が非常にふえておりますので、その辺のところ、透析導入基準も一緒にもう一回見直しをして、これは年金の認定の話ですから、そういう話はよく理解できますけれども、ちょっとクリアにできないものか、この次の集まりのときにお知恵を拝借できればと思っております。
------
（北島構成員）


　透析をやっている患者が移植を受けるということですから、移植を受ける段階において既に２級15号になっているわけです。ですから、成功すればそれを２年間継続するというのが現在、行われている方法です。
（和田事業管理課給付事業室長補佐）
　「少なくとも１年間」という形で書いておりますので、まずは１年は継続といったことでご理解いただければと思います。


全国腎臓病協議会からの意見要旨 を見ても、当分は変わりそうに無いのですが、、、、
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【33254】Re:障害年金の等級見直し
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 熊さん＠東日本  - 14/10/7(火) 1:06 -
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   「障害年金の認定（腎疾患による障害）に関する専門家会合」
で検索してみてください。

透析している人にとっては、
「人工透析療法施行中のものについては、２級以上とする現行の取扱いでよいか。」
この論点が一番気になるところです。
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【33253】Re:透析開始時刻の変更　　11月...
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 kusakari  - 14/10/2(木) 12:50 -
引用なし
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   ▼希望さん：

>参考に教えてください。
>２３時３０分に終了して、翌日仕事に行くんですよね？
>大丈夫なのでしょうか？というか、元気ですね？！

ですね。凄いです。

なので、透析中は｢休憩｣するようにお勧めしています。
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【33252】Re:透析開始時刻の変更　　11月...
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 希望  - 14/10/1(水) 20:27 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：
>夜間透析
>16：00　以降の開始。
>終了23：30は現行のまま。

参考に教えてください。
２３時３０分に終了して、翌日仕事に行くんですよね？
大丈夫なのでしょうか？というか、元気ですね？！
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【33251】透析開始時刻の変更　　11月3日...
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 kusakari  - 14/10/1(水) 18:58 -
引用なし
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   月水金の午前枠
　
8：00以降　　開始（現行は7：00）　　　最終開始時刻は10：00


月水金の午後枠
　
14：00以降の　開始
　

火木土の午前枠
　
8：00以降　開始　（現行は7：30）　　最終開始時刻は10：00

　これに伴い、ほとんどの方は現在よりも30分遅い開始となります。

夜間透析
　
16：00　以降の開始。

終了23：30は現行のまま。
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【33250】Re:障害年金の等級見直し
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 野の花  - 14/9/29(月) 11:25 -
引用なし
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   ▼野の花さん：
>年金受給に関しては、社会保険事務所に出向き、
>資料を持参して相談するのが最適です。

訂正します。
誤：社会保険事務所
正：年金事務所
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【33249】Re:障害年金の等級見直し
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 野の花  - 14/9/29(月) 10:57 -
引用なし
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   ▼希望さん：

>よって、障害者が、厚生年金受給資格を得た場合、
>定額の基礎年金は、障害年金のままとし、
>厚生年金部分を変える方法も有りますが、
>ケースス・タディーをして決めるべきでしょう。

「手帳」取得者は60歳になったとき、特例があります。
上記は60歳でなく65歳時の特例では？
年金受給に関しては、社会保険事務所に出向き、
資料を持参して相談するのが最適です。
雑音に惑わされてはいけない。
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【33248】Re:平成26年6月1日から
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 ヌーボー21  - 14/9/29(月) 10:51 -
引用なし
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   ▼希望さん：
>▼ヌーボー21さん：
>国民年金・厚生年金保険障害認定基準が見直されています。
>更に、腎臓障害の２級の欄に人工透析が明記されています。
>
>以前は、明記されていなかったような気がします。
>２６年の改定ですから、更に改定になるとしてもしばらく先かも、
>
>ちなみに巻末には、合わせ技の算定方法も載っていました

人工透析は　2級　となったのは　もっと前ではないかと　思います。
今年ではないですね。
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【33247】平成26年6月1日から
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 希望  - 14/9/29(月) 10:20 -
引用なし
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   ▼ヌーボー21さん：
国民年金・厚生年金保険障害認定基準が見直されています。
更に、腎臓障害の２級の欄に人工透析が明記されています。

以前は、明記されていなかったような気がします。
２６年の改定ですから、更に改定になるとしてもしばらく先かも、

ちなみに巻末には、合わせ技の算定方法も載っていました。
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【33246】Re:障害年金の等級見直し
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 希望  - 14/9/29(月) 9:33 -
引用なし
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   ▼野の花さん：
>▼希望さん：
>>しかし、透析で障害年金を受給している人は、全体の半分。
>>６０才以上で厚生年金を受けていると、障害年金の対象にはならないですから、、、、
>現在、60歳以上は厚生年金（含む基礎年金）ですから、障害年金より多い。
>よって、障害年金受給者とならないが、65歳になると選択できます。

支給額基準では、そうなりますが、
厚生年金は、雑所得となり所得税、住民税、健康保険他諸々差し引かれます。
受給額にもよりますが大よそ２割。

障害年金は非課税。
他に所得がない場合、又は、少ない場合、低所得となります。
障害者、かつ、低所得者に該当し、所得税、住民税他諸々が免除。
さらに、地域により差が有りますが色々な手当が受給されます。

手取り基準ですと２割差が出ます。


よって、障害者が、厚生年金受給資格を得た場合、
定額の基礎年金は、障害年金のままとし、
厚生年金部分を変える方法も有りますが、
ケースス・タディーをして決めるべきでしょう。
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【33245】Re:障害年金の等級見直し
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 野の花  - 14/9/28(日) 19:04 -
引用なし
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   ▼希望さん：
>しかし、透析で障害年金を受給している人は、全体の半分。
>６０才以上で厚生年金を受けていると、障害年金の対象にはならないですから、、、、
現在、60歳以上は厚生年金（含む基礎年金）ですから、障害年金より多い。
よって、障害年金受給者とならないが、65歳になると選択できます。
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【33244】Re:障害年金の等級見直し
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 希望  - 14/9/28(日) 14:55 -
引用なし
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   ▼野の花さん：
>▼ヌーボー21さん：

紹介者年金は合わせ技が有るので、
透析と他の障害があれば、１級となり、２５％Upで支給

透析だけだと、２級、３級のどちらか？と言う説明は受けました。
必ず２級では表向きは無いようですが、実際は２級の様です。

しかし、透析で障害年金を受給している人は、全体の半分。
６０才以上で厚生年金を受けていると、障害年金の対象にはならないですから、、、、
・ツリー全体表示
【33243】Re:障害年金の等級見直し
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 野の花  - 14/9/28(日) 14:41 -
引用なし
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   ▼ヌーボー21さん：
>昔は　人工透析でも　2級と3級の方がいましたが　今は　全員2級か
>障害のキツイ方は　1級だと思います
>
知る限り
1986年以前、何かほかに障害がなければ通常は3級。
2級該当者もいた。

手帳より年金のことは患者間で知られていなかった。
5年ほど遅く導入した人は2級でした。
何時から全員2級になったのか？
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【33242】Re:障害年金の等級見直し
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 ヌーボー21  - 14/9/28(日) 10:21 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：
>▼ヌーボー21さん：
>
>>身体障害者手帳は　1級　です
>>障害年金は　　　　2級　です
>>
>>　認定基準が、違うんです。
>
>ああ、そうか、有難う。
>
>障害2級のままの方も居ますね。

昔は　人工透析でも　2級と3級の方がいましたが　今は　全員2級か
障害のキツイ方は　1級だと思います

見直し案は　年末までには　決まります。
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