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【32979】Re:希望する透析ができる環境
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 ヌーボー21  - 14/6/2(月) 11:01 -

引用なし
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   ▼希望さん:

>小生の主治医は透析量については、多い方が良いという方針ですが、
>持論『サラリーマン医師』、患者の希望があれば応える。
>って感じですが、小生は気に入ってます。

学界のガイドラインでは
週3回 4時間 KT/V1.4 が 最低目標です
施設としては この透析量までは 基本的に 行なわなくてはならないと
思います。そのうえで 各患者さんに合わせた 透析を行なわなければならないと 思います
患者さんがでかければ KT/V1.4になるまで 時間の延長や 血流量のアップ
血圧が下がる患者さんには 時間の延長
痒みの強い患者さんには ダイアライザーの変更やHDF
アミロイドの患者さんには HDFやリクセル

ガイドラインでは 発展的透析として頻回透析 長時間透析 HDFなどが 十分なエビデンスはないですが 長生きできる可能性がいわれています。

施設としては ガイドラインを説明し患者さんがどのような透析を 希望されているのか KT/V1.4 HDでもいいよ 考える患者さんもいれば
発展的な透析を行ないたいと考える患者さんもいるでしょう

透析施設は 患者さんの希望する透析も 行なう そういう環境が ここ数年前に 出来ました。

昔は 希望は ききません。医者が 必要と認める場合は 頻回 長時間
HDF をおこなっていました。特定の希望する患者さんに より良い透析を
提供するということは 不公平になる とよく言われました。
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【32978】Re:PTH-インタクト
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 ヌーボー21  - 14/6/1(日) 19:45 -

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   ▼希望さん:
>▼kusakariさん:
>>しっかり透析をしているとリンの出納が±ゼロあるいはマイナスになるでしょう。
>>なので、保存期の間に溜まりこんだかもしれないリンが抜けてしまったので副甲状腺に影響したかもしれませんね。

>なるほど、、、、、
>シングルプールとか、ダブルプールとかいう話の、
>10番目のプールが異常に大きいかも?って話ですね。
 
副甲状腺の表面のCaレセプター(Ca濃度を感知するもの)の感受性
が PHによって変わるようです。 透析患者さんは PHが 変動しますので
その影響かもですね。
低いのが 続く場合は ビタミンKなどを 私は 飲んでいましたが
しっかり 骨芽細胞に刺激を与えること 運動をすることでしょうか。
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【32977】Re:PTH-インタクト
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 希望  - 14/6/1(日) 18:34 -

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   ▼kusakariさん:
>しっかり透析をしているとリンの出納が±ゼロあるいはマイナスになるでしょう。
>なので、保存期の間に溜まりこんだかもしれないリンが抜けてしまったので副甲状腺に影響したかもしれませんね。

なるほど、、、、、
シングルプールとか、ダブルプールとかいう話の、
10番目のプールが異常に大きいかも?って話ですね。

ちなみに、、、
小生の主治医は透析量については、多い方が良いという方針ですが、
持論『サラリーマン医師』、患者の希望があれば応える。
って感じですが、小生は気に入ってます。
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【32976】Re:PTH-インタクト
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 kusakari  - 14/6/1(日) 16:55 -

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   ▼希望さん:
>▼kusakariさん:
>>今回はCaは高くなかったでしょうか?
>Caは9前後で安定してます。
>
>振り返るに、肉、魚を食べなくなったかなぁ〜と。


でも、リンの値はあまり変わらないと・・・

自説ですが、

リンはかなりの量が体内に蓄積されます(何gとかは言えませんが)。

しっかり透析をしているとリンの出納が±ゼロあるいはマイナスになるでしょう。
なので、保存期の間に溜まりこんだかもしれないリンが抜けてしまったので副甲状腺に影響したかもしれませんね。
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【32975】Re:PTH-インタクト
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 希望  - 14/5/31(土) 11:06 -

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   ▼kusakariさん:
>今回はCaは高くなかったでしょうか?
Caは9前後で安定してます。

振り返るに、肉、魚を食べなくなったかなぁ〜と。
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【32974】Re:今年の学会の抄録より
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 kusakari  - 14/5/30(金) 22:48 -

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   ▼ヌーボー21さん:

申し訳ない。

昔は学会には出られなかったけど抄録は全部見たのですが・・・
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【32973】Re:PTH-インタクト
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 kusakari  - 14/5/30(金) 22:45 -

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   ▼希望さん:


ビタミンD、カルシウム値、無機リン値で変動しますが、

PTH自体が日内変動していますので、偶々低い時や高い時に採血した事で、ある程度の変動はあるでしょう。

今回はCaは高くなかったでしょうか?


序でに、

毎月測定する事が理想ですね。
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【32972】PTH-インタクト
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 希望  - 14/5/30(金) 11:59 -

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   3ヶ月に1回程度PTH-インタクトを検査するのですが、
100前後に調整しているのが、今回は20台。。。

担当医に『最近節制してる?』と聞かれました。
リンの摂取が少なくなると、PTH-インタクトも低くなるとか、、、、

毎回の血液検査でのリンの値は同じなのに?
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【32971】今年の学会の抄録より
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 ヌーボー21  - 14/5/30(金) 11:09 -

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   気になることが

PES-Dα(HD)とMFX-S(O-HDF QS250)の 除去性能の比較
小分子は 同等
β2MGは MFX-S が高値
α1MG アルブミンは PES-Dα が高値
HDでも ダイアライザーの選択によっては O-HDF並みの除去効率には 出来ます。O-HDFの方が シャープな除去ではあります。


透析中のアミノ酸の漏出は アミノ酸輸液で どの程度 効果があるのか
輸液することで 透析終了時BCAAの血漿濃度は 前値を上回る。
輸液を行ないたいですね。断られました。
サプリメントで補給する しっかり食事する ことですね。


53歳 男性 DW87 MFX-25U QB370 QS250 7時間透析
うちの近所の病院の発表ですが 上には上がありますね。
アルブミン漏出 4時間目 3.5g 7時間目 4.2g
α1MG         165.9mg    222.2mg
β2Mg         237.2mg    320.9mg
の資料がありました。私よりもハードな設定ですが アルブミンは 4.2gしか抜けません。私の条件なら 4gもぬけないでしょうか。


ダイアライザーでは NF-H PMMA膜の一番新しいものです。在宅透析で 毎日
3時間するのなら これだと 考えています。
除去効率は PSよりも落ちますが 毎日するので 逆に血流量を抑え気味になります。除去性能よりも 生体適合性 PVPを含まないもの ブロードな膜を 選択します。
H12(積層型)も 発表がありますが DWのでかい患者には 無縁のしろものでしょう。昔使ったことがありますが 体感的には 何も変わらないけど
検査の数字は 落ちる


ヘモダイアフィルターでは GDF(PEPA膜)でしょうか
MFX-Uよりも アルブミン α1MG が 抜けますが 2.1uまでですので
ちょっとね

除去効率のところしか見ていませんが 色々と 膨大な発表が あります

今は 抄録を 見ることができます。
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【32970】Re:うちのO-HDFの設定は だいた...
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 kusakari  - 14/5/27(火) 9:04 -

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   ▼ヌーボー21さん:


補液量は6〜9リットル/時で、殆ど6リットルです。

kt・vは2以上あれば特に気にしません。
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【32969】リン吸着剤
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 kusakari  - 14/5/27(火) 9:02 -

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   ▼ヌーボー21さん:

>どんどん透析量を増やすて行くと アミノ酸の漏出量よりも リンの除去量の方が効果が 大きい という話ですね。
>
>小分子<アミノ酸<リン


そのあたりは難しいですね。順番がどうのという話ではないでしょうけど。

何にしてもリン吸着剤は不要になります。
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【32968】Re:5/25 郡山
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 ヌーボー21  - 14/5/27(火) 6:36 -

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   ▼kusakariさん:
>▼ヌーボー21さん:
>>どんどん透析量を増やし どんどん食事をして しっかりリン吸着剤をのみ
>>しっかりと運動して 筋肉量 骨量を維持して 体重の増加を抑えて 
>>ストレスを発散 免疫力向上 病気にならない ケガをしない 体を作り
>>元気で 長生きしましょう。
>
>ですね。
>
>でも、上の概念では、リン吸着剤は殆ど要らなくなりますよ。


どんどん透析量を増やすて行くと アミノ酸の漏出量よりも リンの除去量の方が効果が 大きい という話ですね。

小分子<アミノ酸<リン
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【32967】Re:5/25 郡山
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 kusakari  - 14/5/26(月) 18:28 -

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   ▼ヌーボー21さん:
>どんどん透析量を増やし どんどん食事をして しっかりリン吸着剤をのみ
>しっかりと運動して 筋肉量 骨量を維持して 体重の増加を抑えて 
>ストレスを発散 免疫力向上 病気にならない ケガをしない 体を作り
>元気で 長生きしましょう。

ですね。

でも、上の概念では、リン吸着剤は殆ど要らなくなりますよ。

あと大事なのは、癌検診。

病診連携ですね。合併症に対してきちっと、即座に治療してくれる基幹病院が無いと駄目ですね。その点、当院の患者は大いに助かっております。
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【32966】Re:5/25 郡山
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 kusakari  - 14/5/26(月) 18:25 -

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   ▼ヌーボー21さん:
>今日ですね 出席して 疑問をぶつければよいのですが

元々はネット界の『人』ですので、こちらでOKですよ!

>
>UNとアミノ酸の透析中の血中濃度の変化をみれば
>
>透析時間を延ばすことは UNの除去量よりも アミノ酸の除去量の方が 効率よく 抜けてくれることが 想像できます。

ある意味正しいでしょう。UNは案外『毒素ではない』し、維持透析でも之だけを透析量の指標には出来ないですね。Crとβ2MGもあわせて考えると言うのが『とりあえず』大事でしょう。それから無機リン。

>
>同じ KT/Vでも 短時間のほうが アミノ酸の漏出は 少ないと 想像します

kt/vの計算は『除去率』がベースです。

4時間を越えるとUNでもβ2MGでも『除去率』はその後そんなに増えませんが、実際の『除去量(排液を検量)』を見ると、8時間目でも除去量は増え続けます。

kt/vは、本来は除去量を計測して出すべきものなのに、いつの間にか『計算式』の数値が当たり前になっているのも問題ですね。本末転倒?


>アミノ酸の漏出を どの程度なら 良いのか 患者さんごとに 見極める必要があると 思います。


臨床では、当然のスタンスです。


>
>アミノ酸の検査は 簡単には 出来ません ので 主治医の 感 になるんでしょうか。


いろんな『実験』をしてくるとどういう具合になっているのか『感働き』ができますが、そういう事をやったことのない人にはちんぷんかんぷんかもしれませんね。

>
>アミノ酸を全患者さんに 点滴してまで 透析量を 増やすようなことは うちでは 出来ません。

MFX25Uでガンガン透析している人でもアルブミンが4以上有る人も居るし色々ですね。
現時点でアミノ酸投与を行っている人は3割くらいでしょう。

で、大事なのは。

抜けているアミノ酸の全部が患者にとって量的なロスでは無いだろうと言う事です。
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【32965】Re:5/25 郡山
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 ヌーボー21  - 14/5/25(日) 8:50 -

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   今日ですね 出席して 疑問をぶつければよいのですが

UNとアミノ酸の透析中の血中濃度の変化をみれば

透析時間を延ばすことは UNの除去量よりも アミノ酸の除去量の方が 効率よく 抜けてくれることが 想像できます。

同じ KT/Vでも 短時間のほうが アミノ酸の漏出は 少ないと 想像します

アミノ酸の漏出を どの程度なら 良いのか 患者さんごとに 見極める必要があると 思います。

アミノ酸の検査は 簡単には 出来ません ので 主治医の 感 になるんでしょうか。

アミノ酸を全患者さんに 点滴してまで 透析量を 増やすようなことは うちでは 出来ません。

透析量を増やせば リンの吸着剤を飲む必要がなくなった と たまに聞きますが リンの除去量が増えていることは アミノ酸の漏出も増えていると 言うことではないかと 血中濃度も 下がっているのでしょう。

しっかり透析して リンの吸着剤を 飲まなくても コントロールできると
いうことは 蛋白質の量が 足りていない場合もあるのではないかと 思うところです。

しっかり透析しても リンの吸着剤を 飲まなくては コントロールできない程度 しっかり蛋白質をとる必要が あるのではないかと ふと思いました。

どんどん透析量を増やし どんどん食事をして しっかりリン吸着剤をのみ
しっかりと運動して 筋肉量 骨量を維持して 体重の増加を抑えて 
ストレスを発散 免疫力向上 病気にならない ケガをしない 体を作り
元気で 長生きしましょう。
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【32964】うちのO-HDFの設定は だいたい
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 ヌーボー21  - 14/5/25(日) 8:03 -

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   血流量 220〜250 体格のでかい患者さんは300
透析液流量 500 QB300の場合は 700
補液量 200   
ヘモダイアフィルター MFX-21S QB300の場合は MFX-25U
透析時間は 4時間から4.5時間 体のでかい患者さんは 5時間から6.5時間

だいたい KT/Vは 1.4〜1.6程度になるように QB 時間を調整しています
私は 2.2程度

草刈先生のところでは 補液量が 6L/時間程度 ときいています 

KT/V1.4〜1.6では 絶対的に透析不足と考えると 前補液量は 抑え気味に
なるでしょうか 後補液の選択もありでしょうか

うちの先生方は 1.4〜1.6であれば 良いだろうと考えるのであれば
 前補液量を増やして それで すこし減った 透析量は 血流量を 上げることで カバーできます。

私の場合 時間 血流量を 増やすことはできません ので  結局は 
B-HDFからO−HDFに切り替えることで 小分子の透析量は 減ることになります 後補液にすれば B-HDFをこえる除去効率になりますが せっかくOーHDFなので 前補液でいくつもりです
それと 最近 サルコペニアの学習会もありましたが アミノ酸の漏出 筋肉の痩せも気になりますので 小分子のほんの少し効率が落ちても いいのかなと あまり気にならないようになっています。

補液量の設定は 透析量に対する基本的な考え方で変わってくるようですね。
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【32963】Re:5/25 郡山
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 Ujiie  - 14/5/24(土) 15:45 -

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   ご掲載有り難うございます。
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【32962】Re:「費用対効果」
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 コリー  - 14/5/23(金) 12:42 -

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   ▼yさん:
>▼kusakariさん:
>▼コリーさん:
>>
>透析に係わる診療報酬費から送迎費用を支出することは、行政側
>から見れば余裕があると判断されます。また、送迎費用の分、
>透析の質が低下する恐れもあります。
>
そういえば、私が通っている施設では患者の送迎を必要以上に頑張っておられます。私が置かれている状況は必然だったということがわかりました。自分は50歳手前の年齢で子供も独り立ちしておらず、平均寿命まで望みませんが、何とか孫の顔くらいは見たいです。
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【32961】「費用対効果」
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   - 14/5/23(金) 6:53 -

引用なし
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   ▼kusakariさん:
▼コリーさん:

厚生労働省にて審議されている「費用対効果」の観点からすれば、
施設側は国から高い診療報酬を得ているのだから、最善の治療を
施し、効果を出し患者に還元されなければなりません。

上記を実践されているkusakari先生だからこそ、
施設による患者送迎には反対されていると推察致しております。

透析に係わる診療報酬費から送迎費用を支出することは、行政側
から見れば余裕があると判断されます。また、送迎費用の分、
透析の質が低下する恐れもあります。

全腎協など患者会で送迎問題を行政に躍起していくことが大事だ
と思います。
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【32960】Re:施設間格差?
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 inata  - 14/5/22(木) 23:28 -

引用なし
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   ▼kusakariさん:
すみません、頑張ります
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