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【32979】Re:希望する透析ができる環境
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 ヌーボー21  - 14/6/2(月) 11:01 -
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   ▼希望さん：

>小生の主治医は透析量については、多い方が良いという方針ですが、
>持論『サラリーマン医師』、患者の希望があれば応える。
>って感じですが、小生は気に入ってます。

学界のガイドラインでは
週3回　4時間　KT/V1.4　が　最低目標です
施設としては　この透析量までは　基本的に　行なわなくてはならないと
思います。そのうえで　各患者さんに合わせた　透析を行なわなければならないと　思います
患者さんがでかければ　KT/V1.4になるまで　時間の延長や　血流量のアップ
血圧が下がる患者さんには　時間の延長
痒みの強い患者さんには　ダイアライザーの変更やHDF
アミロイドの患者さんには　HDFやリクセル

ガイドラインでは　発展的透析として頻回透析　長時間透析　HDFなどが　十分なエビデンスはないですが　長生きできる可能性がいわれています。

施設としては　ガイドラインを説明し患者さんがどのような透析を　希望されているのか　KT/V1.4　HDでもいいよ　考える患者さんもいれば
発展的な透析を行ないたいと考える患者さんもいるでしょう

透析施設は　患者さんの希望する透析も　行なう　そういう環境が　ここ数年前に　出来ました。

昔は　希望は　ききません。医者が　必要と認める場合は　頻回　長時間
HDF　をおこなっていました。特定の希望する患者さんに　より良い透析を
提供するということは　不公平になる　とよく言われました。
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【32978】Re:PTH-インタクト
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 ヌーボー21  - 14/6/1(日) 19:45 -
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   ▼希望さん：
>▼kusakariさん：
>>しっかり透析をしているとリンの出納が±ゼロあるいはマイナスになるでしょう。
>>なので、保存期の間に溜まりこんだかもしれないリンが抜けてしまったので副甲状腺に影響したかもしれませんね。

>なるほど、、、、、
>シングルプールとか、ダブルプールとかいう話の、
>１０番目のプールが異常に大きいかも？って話ですね。
　
副甲状腺の表面のCaレセプター（Ca濃度を感知するもの）の感受性
が　PHによって変わるようです。　透析患者さんは　PHが　変動しますので
その影響かもですね。
低いのが　続く場合は　ビタミンKなどを　私は　飲んでいましたが
しっかり　骨芽細胞に刺激を与えること　運動をすることでしょうか。
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【32977】Re:PTH-インタクト
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 希望  - 14/6/1(日) 18:34 -
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   ▼kusakariさん：
>しっかり透析をしているとリンの出納が±ゼロあるいはマイナスになるでしょう。
>なので、保存期の間に溜まりこんだかもしれないリンが抜けてしまったので副甲状腺に影響したかもしれませんね。

なるほど、、、、、
シングルプールとか、ダブルプールとかいう話の、
１０番目のプールが異常に大きいかも？って話ですね。

ちなみに、、、
小生の主治医は透析量については、多い方が良いという方針ですが、
持論『サラリーマン医師』、患者の希望があれば応える。
って感じですが、小生は気に入ってます。
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【32976】Re:PTH-インタクト
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 kusakari  - 14/6/1(日) 16:55 -
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   ▼希望さん：
>▼kusakariさん：
>>今回はCaは高くなかったでしょうか？
>Caは９前後で安定してます。
>
>振り返るに、肉、魚を食べなくなったかなぁ〜と。


でも、リンの値はあまり変わらないと・・・

自説ですが、

リンはかなりの量が体内に蓄積されます（何gとかは言えませんが）。

しっかり透析をしているとリンの出納が±ゼロあるいはマイナスになるでしょう。
なので、保存期の間に溜まりこんだかもしれないリンが抜けてしまったので副甲状腺に影響したかもしれませんね。
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【32975】Re:PTH-インタクト
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 希望  - 14/5/31(土) 11:06 -
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   ▼kusakariさん：
>今回はCaは高くなかったでしょうか？
Caは９前後で安定してます。

振り返るに、肉、魚を食べなくなったかなぁ〜と。
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【32974】Re:今年の学会の抄録より
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 kusakari  - 14/5/30(金) 22:48 -
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   ▼ヌーボー21さん：

申し訳ない。

昔は学会には出られなかったけど抄録は全部見たのですが・・・
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【32973】Re:PTH-インタクト
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 kusakari  - 14/5/30(金) 22:45 -
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   ▼希望さん：


ビタミンＤ、カルシウム値、無機リン値で変動しますが、

PTH自体が日内変動していますので、偶々低い時や高い時に採血した事で、ある程度の変動はあるでしょう。

今回はCaは高くなかったでしょうか？


序でに、

毎月測定する事が理想ですね。
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【32972】PTH-インタクト
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 希望  - 14/5/30(金) 11:59 -
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   ３ヶ月に１回程度PTH-インタクトを検査するのですが、
１００前後に調整しているのが、今回は２０台。。。

担当医に『最近節制してる？』と聞かれました。
リンの摂取が少なくなると、PTH-インタクトも低くなるとか、、、、

毎回の血液検査でのリンの値は同じなのに？
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【32971】今年の学会の抄録より
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 ヌーボー21  - 14/5/30(金) 11:09 -
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   気になることが

PES-Dα（HD）とMFX-S（O-HDF　QS250）の　除去性能の比較
小分子は　同等
β2MGは　MFX-S　が高値
α1MG　アルブミンは　PES-Dα　が高値
HDでも　ダイアライザーの選択によっては　O-HDF並みの除去効率には　出来ます。O-HDFの方が　シャープな除去ではあります。


透析中のアミノ酸の漏出は　アミノ酸輸液で　どの程度　効果があるのか
輸液することで　透析終了時BCAAの血漿濃度は　前値を上回る。
輸液を行ないたいですね。断られました。
サプリメントで補給する　しっかり食事する　ことですね。


53歳　男性　DW87　MFX-25U　QB370　QS250　7時間透析
うちの近所の病院の発表ですが　上には上がありますね。
アルブミン漏出　4時間目　3.5ｇ　7時間目　4.2ｇ
α1MG　　　　　　　　　165.9ｍｇ　　　　222.2ｍｇ
β2Mg　　　　　　　　　237.2ｍｇ　　　　320.9ｍｇ
の資料がありました。私よりもハードな設定ですが　アルブミンは　4.2ｇしか抜けません。私の条件なら　4ｇもぬけないでしょうか。


ダイアライザーでは　NF-H　PMMA膜の一番新しいものです。在宅透析で　毎日
3時間するのなら　これだと　考えています。
除去効率は　PSよりも落ちますが　毎日するので　逆に血流量を抑え気味になります。除去性能よりも　生体適合性　PVPを含まないもの　ブロードな膜を　選択します。
H12(積層型）も　発表がありますが　DWのでかい患者には　無縁のしろものでしょう。昔使ったことがありますが　体感的には　何も変わらないけど
検査の数字は　落ちる


ヘモダイアフィルターでは　GDF（PEPA膜）でしょうか
MFX-Uよりも　アルブミン　α1MG が　抜けますが　2.1uまでですので
ちょっとね

除去効率のところしか見ていませんが　色々と　膨大な発表が　あります

今は　抄録を　見ることができます。
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【32970】Re:うちのO-HDFの設定は　だいた...
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 kusakari  - 14/5/27(火) 9:04 -
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   ▼ヌーボー21さん：


補液量は6〜9リットル/時で、殆ど6リットルです。

kt･vは2以上あれば特に気にしません。
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【32969】リン吸着剤
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 kusakari  - 14/5/27(火) 9:02 -
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   ▼ヌーボー21さん：

>どんどん透析量を増やすて行くと　アミノ酸の漏出量よりも　リンの除去量の方が効果が　大きい　という話ですね。
>
>小分子＜アミノ酸＜リン


そのあたりは難しいですね。順番がどうのという話ではないでしょうけど。

何にしてもリン吸着剤は不要になります。
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【32968】Re:5/25 郡山
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 ヌーボー21  - 14/5/27(火) 6:36 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：
>▼ヌーボー21さん：
>>どんどん透析量を増やし　どんどん食事をして　しっかりリン吸着剤をのみ
>>しっかりと運動して　筋肉量　骨量を維持して　体重の増加を抑えて　
>>ストレスを発散　免疫力向上　病気にならない　ケガをしない　体を作り
>>元気で　長生きしましょう。
>
>ですね。
>
>でも、上の概念では、リン吸着剤は殆ど要らなくなりますよ。


どんどん透析量を増やすて行くと　アミノ酸の漏出量よりも　リンの除去量の方が効果が　大きい　という話ですね。

小分子＜アミノ酸＜リン
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【32967】Re:5/25 郡山
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 kusakari  - 14/5/26(月) 18:28 -
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   ▼ヌーボー21さん：
>どんどん透析量を増やし　どんどん食事をして　しっかりリン吸着剤をのみ
>しっかりと運動して　筋肉量　骨量を維持して　体重の増加を抑えて　
>ストレスを発散　免疫力向上　病気にならない　ケガをしない　体を作り
>元気で　長生きしましょう。

ですね。

でも、上の概念では、リン吸着剤は殆ど要らなくなりますよ。

あと大事なのは、癌検診。

病診連携ですね。合併症に対してきちっと、即座に治療してくれる基幹病院が無いと駄目ですね。その点、当院の患者は大いに助かっております。
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【32966】Re:5/25 郡山
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 kusakari  - 14/5/26(月) 18:25 -
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   ▼ヌーボー21さん：
>今日ですね　出席して　疑問をぶつければよいのですが

元々はネット界の『人』ですので、こちらでＯＫですよ！

>
>UNとアミノ酸の透析中の血中濃度の変化をみれば
>
>透析時間を延ばすことは　UNの除去量よりも　アミノ酸の除去量の方が　効率よく　抜けてくれることが　想像できます。

ある意味正しいでしょう。UNは案外『毒素ではない』し、維持透析でも之だけを透析量の指標には出来ないですね。Crとβ2MGもあわせて考えると言うのが『とりあえず』大事でしょう。それから無機リン。

>
>同じ　KT/Vでも　短時間のほうが　アミノ酸の漏出は　少ないと　想像します

kt/vの計算は『除去率』がベースです。

4時間を越えるとUNでもβ2MGでも『除去率』はその後そんなに増えませんが、実際の『除去量（排液を検量）』を見ると、8時間目でも除去量は増え続けます。

kt/vは、本来は除去量を計測して出すべきものなのに、いつの間にか『計算式』の数値が当たり前になっているのも問題ですね。本末転倒？


>アミノ酸の漏出を　どの程度なら　良いのか　患者さんごとに　見極める必要があると　思います。


臨床では、当然のスタンスです。


>
>アミノ酸の検査は　簡単には　出来ません　ので　主治医の　感　になるんでしょうか。


いろんな『実験』をしてくるとどういう具合になっているのか『感働き』ができますが、そういう事をやったことのない人にはちんぷんかんぷんかもしれませんね。

>
>アミノ酸を全患者さんに　点滴してまで　透析量を　増やすようなことは　うちでは　出来ません。

MFX25Uでガンガン透析している人でもアルブミンが4以上有る人も居るし色々ですね。
現時点でアミノ酸投与を行っている人は3割くらいでしょう。

で、大事なのは。

抜けているアミノ酸の全部が患者にとって量的なロスでは無いだろうと言う事です。
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【32965】Re:5/25 郡山
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 ヌーボー21  - 14/5/25(日) 8:50 -
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   今日ですね　出席して　疑問をぶつければよいのですが

UNとアミノ酸の透析中の血中濃度の変化をみれば

透析時間を延ばすことは　UNの除去量よりも　アミノ酸の除去量の方が　効率よく　抜けてくれることが　想像できます。

同じ　KT/Vでも　短時間のほうが　アミノ酸の漏出は　少ないと　想像します

アミノ酸の漏出を　どの程度なら　良いのか　患者さんごとに　見極める必要があると　思います。

アミノ酸の検査は　簡単には　出来ません　ので　主治医の　感　になるんでしょうか。

アミノ酸を全患者さんに　点滴してまで　透析量を　増やすようなことは　うちでは　出来ません。

透析量を増やせば　リンの吸着剤を飲む必要がなくなった　と　たまに聞きますが　リンの除去量が増えていることは　アミノ酸の漏出も増えていると　言うことではないかと　血中濃度も　下がっているのでしょう。

しっかり透析して　リンの吸着剤を　飲まなくても　コントロールできると
いうことは　蛋白質の量が　足りていない場合もあるのではないかと　思うところです。

しっかり透析しても　リンの吸着剤を　飲まなくては　コントロールできない程度　しっかり蛋白質をとる必要が　あるのではないかと　ふと思いました。

どんどん透析量を増やし　どんどん食事をして　しっかりリン吸着剤をのみ
しっかりと運動して　筋肉量　骨量を維持して　体重の増加を抑えて　
ストレスを発散　免疫力向上　病気にならない　ケガをしない　体を作り
元気で　長生きしましょう。
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【32964】うちのO-HDFの設定は　だいたい
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 ヌーボー21  - 14/5/25(日) 8:03 -
引用なし
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   血流量　220〜250　体格のでかい患者さんは300
透析液流量　500　QB300の場合は　700
補液量　200　　　
ヘモダイアフィルター　MFX-21S　QB300の場合は　MFX-25U
透析時間は　4時間から4.5時間　体のでかい患者さんは　5時間から6.5時間

だいたい　KT/Vは　1.4〜1.6程度になるように　QB　時間を調整しています
私は　2.2程度

草刈先生のところでは　補液量が　6L/時間程度　ときいています　

KT/V1.4〜1.6では　絶対的に透析不足と考えると　前補液量は　抑え気味に
なるでしょうか　後補液の選択もありでしょうか

うちの先生方は　1.4〜1.6であれば　良いだろうと考えるのであれば
　前補液量を増やして　それで　すこし減った　透析量は　血流量を　上げることで　カバーできます。

私の場合　時間　血流量を　増やすことはできません　ので　　結局は　
B-HDFからO−HDFに切り替えることで　小分子の透析量は　減ることになります　後補液にすれば　B-HDFをこえる除去効率になりますが　せっかくOーHDFなので　前補液でいくつもりです
それと　最近　サルコペニアの学習会もありましたが　アミノ酸の漏出　筋肉の痩せも気になりますので　小分子のほんの少し効率が落ちても　いいのかなと　あまり気にならないようになっています。

補液量の設定は　透析量に対する基本的な考え方で変わってくるようですね。
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【32963】Re:5/25 郡山
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 Ujiie  - 14/5/24(土) 15:45 -
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   ご掲載有り難うございます。
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【32962】Re:「費用対効果」
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 コリー  - 14/5/23(金) 12:42 -
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   ▼ｙさん：
>▼kusakariさん：
>▼コリーさん：
>>
>透析に係わる診療報酬費から送迎費用を支出することは、行政側
>から見れば余裕があると判断されます。また、送迎費用の分、
>透析の質が低下する恐れもあります。
>
そういえば、私が通っている施設では患者の送迎を必要以上に頑張っておられます。私が置かれている状況は必然だったということがわかりました。自分は50歳手前の年齢で子供も独り立ちしておらず、平均寿命まで望みませんが、何とか孫の顔くらいは見たいです。
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【32961】「費用対効果」
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 ｙ  - 14/5/23(金) 6:53 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：
▼コリーさん：

厚生労働省にて審議されている「費用対効果」の観点からすれば、
施設側は国から高い診療報酬を得ているのだから、最善の治療を
施し、効果を出し患者に還元されなければなりません。

上記を実践されているkusakari先生だからこそ、
施設による患者送迎には反対されていると推察致しております。

透析に係わる診療報酬費から送迎費用を支出することは、行政側
から見れば余裕があると判断されます。また、送迎費用の分、
透析の質が低下する恐れもあります。

全腎協など患者会で送迎問題を行政に躍起していくことが大事だ
と思います。
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【32960】Re:施設間格差？
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 inata  - 14/5/22(木) 23:28 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：
すみません、頑張ります
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131 / 500 ﾍﾟｰｼﾞ ←次へ　｜　前へ→
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