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【32527】Re(2):炭酸カルシウムはほぼ使用... ←back ↑menu ↑top forward→

kusakari  - 13/12/4(水) 8:59 -

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▼ヌーボー21さん： 透析前のリンが6くらい有っても、透析後に2を切る様な例が多いので、そういうケースでは敢えてリン吸着剤は使いません。 また、昨年から週中日の検査にしたので、　　見逃しているかもしれません。
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【32526】Re(2):炭酸カルシウムはほぼ使用... ←back ↑menu ↑top forward→

すーさん  - 13/12/4(水) 8:50 -

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▼ヌーボー21さん： >リン　Ca　PTH の管理目標が　先生方によって　違うんでしょうか。 ガイドラインの基準値と言うものが有ります。 そこから明らかに逸脱することは問題です。 ただ、その中でどの数値を目標とするかはDrによって違うでしょう。 今回は、目標値云々の話では無く、どの様な手段で管理目標に持って行くかの話ですよ。
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【32525】Re(1):炭酸カルシウムはほぼ使用... ←back ↑menu ↑top forward→

ヌーボー21  - 13/12/4(水) 8:00 -

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▼kusakariさん： リン　Ca　PTH の管理目標が　先生方によって　違うんでしょうか。 私は　石灰化　最近では　FGF23の話を聞くと　より厳しい管理が必要かと　思っています。
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【32524】Re(1):炭酸カルシウムはほぼ使用... ←back ↑menu ↑top forward→

すーさん（援腎会）  - 13/12/3(火) 21:10 -

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▼kusakariさん： >先生の所位の透析量で、リンの管理が難しいというのが理解できません。 週４回5-5-5-４時間で血流300のおばちゃん２人とも炭カル飲んでいます。 ５時間以上の方でリンのコントロール不良な方は少数ですが、リン吸着薬は飲んでいる方が多いですね。 >カーボスターでカルシウム管理・PTHの管理が困難になるという経験が有りません・・・ PTHは十分にコントロールされていますが、カーボスターで高Caになっている方は多いです。 地域性や透析量の差など施設間の違いは様々です。 自分が良しと思った透析液を使用するのが一番良いと思います。
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【32523】炭酸カルシウムはほぼ使用しませ... ←back ↑menu ↑top forward→

kusakari  - 13/12/3(火) 18:16 -

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▼すーさん（援腎会）さん： 先生の所位の透析量で、リンの管理が難しいというのが理解できません。 地域的な特性が有るのでしょうか？ 長崎でお示ししましたように、当院ではランタンもセベラマーもごく少数ですし、炭酸カルシウムは転院後初期の未だ透析量が出ていない、保存期の低カルシウム血症が是正できていない、ごくわずかなケースです。 一方、カーボスターを使いつつ低カルシウム血症、正リン血症の患者では乳酸カルシウムを使用することもまま有ります。 カーボスターでカルシウム管理・PTHの管理が困難になるという経験が有りません・・・ 何故なんでしょうね？
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【32522】Re(1):カーボスターの勉強会 ←back ↑menu ↑top forward→

すーさん（援腎会）  - 13/12/3(火) 0:14 -

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▼kusakariさん： ２年半カーボスターを使用して今年の秋からキンダリーに変更しました。 理由は高透析量透析を行っていく上でカーボスターを使いこなせなかったからです。 透析量を上げて使用していったところ、Caのコントロールという問題が生じてきました。 僕は、安易に炭酸カルシウムを使用してしまうので、Caのコントロールが難しくなります。 kusakari先生や菅沼先生は、ランタンやセベラマーを使ってCa負荷がかからない様にしながら、しっかり透析とカーボスターを併用しているのは立派だと思います。 そして、カーボスターのメリットを実感していると聞いています。 以上、感想です。
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【32521】クエン酸の危険性？ ←back ↑menu ↑top forward→

kusakari  - 13/12/2(月) 22:58 -

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確かに、クエン酸はカルシウムやマグネシウムをキレートし（意味は調べてね）、代謝を複雑にしている懸念は有ります。 複雑になるから危険なのか？　　 きちんとデータを取り、把握していれば危険だという事は無いですね。
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【32520】異所性石灰化は抑制される可能性... ←back ↑menu ↑top forward→

kusakari  - 13/12/2(月) 22:40 -

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山口県の細江クリニックの橋本先生は 地味にきちんとフォローされていますが、彼の業績は私達にとって最大の理論的に依拠する研究です。 カーボスターに換えてからの方が大動脈の石灰化の速度が遅くなる可能性がある。 因みに、腎不全ではない人間でも、高齢になるとともに大動脈や心臓の弁の石灰化は起きます。 特に、高血圧の方、糖尿病の方で。 透析患者では、何も介入しなければ、積極的に介入しても大動脈や末梢の動脈、心臓の弁の石灰化は起きます。 透析をしていなくても年齢が上がるにつれてそういう事は起きます。 では、維持透析患者の血管などの石灰化が増えたと診断された時に、年齢因子なのか、透析液の組成の問題なのか？　他の治療の問題なのか、 どうやって判断します？ もちろん、論文やEBMになる前の段階の臨床医の『ひらめき』は大事です。論拠が無い、論文が無い、ＥＢＭじゃないから駄目だというのは全くナンセンスな話です。 ただ、 この治療法は良いかもしれないという感性と、之は駄目だというのも、どちらもひらめきみたいな物で、理論的に説明できるのはずっと先か、あるいは出来ない可能性も高い。 最終的には、どの治療法（透析液）が合併症が少なくて、尚且つ長生きできたかなんですけどね。
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【32519】カーボスターのメリットは？ ←back ↑menu ↑top forward→

kusakari  - 13/12/2(月) 22:27 -

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実は、把握できている医師はそんなにはいないでしょう。 日本平均のＨＤならば、どんな透析液を使ってもそんなに問題になることは起き得ないですからね。ただ、普通のＨＤでも、微量の酢酸が耐えられない患者さんは数％居ます。 そんな患者は自分の所には居ないと言っている方は、患者をきちんと診ていないと白状している様なものです。 カーボスターのメリットは、　　血圧が下がらない。　つまり、高効率透析にしやすい、透析中の血圧の破綻が起こりにくい・・・です。 という事は、無駄な水をきっちりと除水できる。透析中に血圧が下がりにくいので、透析中に血圧が下がる事を懸念せずに、日常的に（非透析時の）血圧を下げる治療が出来る。⇒心筋梗塞や脳卒中のリスクを下げる事ができる。
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【32518】カーボスターは危険だという話の... ←back ↑menu ↑top forward→

kusakari  - 13/12/2(月) 22:15 -

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ある、カーボスターは危険だという方の論拠？　を先日、直接伺いました。 氏曰く、カーボスター使用例で大動脈弁の狭窄が起きるとの事でした。 今回、カーボスターの副作用報告（正式に厚労省にあげられたもの）の中に、重篤な大動脈弁の狭窄が１例、重篤ではない同症状が９例。 推計ではカーボスターを使って透析を受けているＨＤ患者は６万名。 そのうちの１０例での有害事象、もしくは副作用が、カーボスターが危険だという根拠になるのか非常に疑問です。 そもそも、因果関係が証明されてもいない筈です。 嘗て、カーボスターが出る前にＨＤ患者で大動脈弁狭窄症になる人が一人も居なかった、もしくは全国で年間一人くらいしか居なかったならばカーボスターの危険性を怪しむべきでしょうが・・・そんな事は有りませんからね。 しかも、 その、10例の副作用を報告したのは同一の施設だそうで・・・・ こんな事に踊らされていたのかと、嘆く事しきりでした。
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【32517】カーボスターの勉強会 ←back ↑menu ↑top forward→

kusakari  - 13/12/2(月) 21:56 -

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１２月１日は、東京まで表題の勉強会に行きました。 ついでにTOKYO　MOTOR　SHOWにも行きました。 さて、勉強会の要旨は下記の菅沼氏のブログの方が綺麗にまとめられていると思いますので、著者の了解を得て、丸ごと転載します。 http://hospitalcity.jp/page.asp?idx=10001193 本日（１２月１日；草刈による注釈）は丸ビルで開催された｢アセテートフリー透析療法を考える会｣第6回研究会に菅沼が参加しました。 偕行会の小野木先生が、低カルシウム透析→カーボスターによる無酢酸透析に変更後、心臓超音波検査における心筋重量の低下傾向が見られた事を報告されました。 天童温泉矢吹クリニック　http://www.seieig.or.jp/seiei-new/tendo/tendo-gaiyou.html　の伊東先生が、酢酸含有透析液使用継続に比べ、カーボスターによる無酢酸透析にて、栄養状態が維持されている事を報告されました。 細江クリニックの橋本先生が、低カルシウム透析→カーボスターによる無酢酸透析に変更後5年間の経過にて、石灰化進展速度が抑制されたのみならず、DEXA法による骨密度についても低下速度が抑制されている事を報告されました。 池袋久野クリニック　http://www.kuno-clinic.com/dialysis/about_dialysis　の久野先生が新規炎症マーカーであるPentraxin 3が無酢酸透析にて有意に低かった事を報告されました。 その他、無酢酸透析（アセテートフリー透析：AFD）における有用性がこれまでも多数報告されており、腎内科クリニック世田谷も筋肉量の指標であり、生命予後に対し最も強力な予測因子と言われている%CGR等で全国平均に比べ良好な数値を記録しており、今後も無酢酸透析を主要な透析方法としていく所存です(^_^)！
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【32516】カルシウムチャンネルブロッカー ←back ↑menu ↑top forward→

kusakari  - 13/11/29(金) 18:26 -

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▼strong24さん： カルシウム拮抗剤は、カルシウムを拮抗させる薬剤ではなく細胞膜上のカルシウムチャネルに結合し、細胞内へのカルシウムイオン流入を阻害する薬剤である。「カルシウム拮抗剤」という名称は本来適当でなく「カルシウムチャネル拮抗剤」「カルシウムイオン流入抑制薬」とするべきものであるが、日本においては「カルシウム拮抗剤」の名称が一般的となっている（開発当時は作用機序がわからず、Caイオンによる血管や心筋収縮を用量依存的に抑制し、見掛け上はカルシウムに拮抗した作用であったため「カルシウム拮抗薬」と記載された）。ただ、この一般的な名称のために一部でカルシウムの吸収が阻害される薬剤であるとの誤解がある。 http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%82%AB%E3%83%AB%E3%82%B7%E3%82%A6%E3%83%A0%E6%8B%AE%E6%8A%97%E5%89%A4
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【32515】Re(3):骨粗しょう症と骨折を予防... ←back ↑menu ↑top forward→

strong24  - 13/11/29(金) 9:45 -

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日々いろいろな薬が研究されているんですね。 一番下の資料が素人にもわかりやすく参考になりました。 情報ありがとうございました。
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【32514】Re(2):骨粗しょう症と骨折を予防... ←back ↑menu ↑top forward→

kusakari  - 13/11/29(金) 6:25 -

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▼strong24さん： 骨代謝に良い影響の薬剤も有るようです。 http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/gakkai/jsh2009/200910/512574.html http://www.cgt.med.osaka-u.ac.jp/cont/norm04_k_4.html 関係ないという話 https://www.iyaku-j.com/iyakuj/system/M2-1/summary_viewer.php?trgid=1952 http://www.doyaku.or.jp/guidance/data/H22-8.pdf
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【32513】Re(1):骨粗しょう症と骨折を予防... ←back ↑menu ↑top forward→

strong24  - 13/11/28(木) 11:10 -

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質問よろしいでしょうか？ 何かの雑誌で読んだのですが、血圧の薬の種類の中でカルシウム拮抗薬の作用として 骨がカルシウムを取り入れにくくなると言うようなことが書いてあったと思いますが こういうことはありえることなのですか？お教えください。
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【32512】Re(9):オンラインHDFとボトルHD... ←back ↑menu ↑top forward→

希望  - 13/11/27(水) 15:36 -

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▼ヌーボー21さん： >透析の方法の違いなど　小さなことかも知れません。自己管理のほうが　遥かに大きいと　思います >でも　少しでも良いと思う方法の　HDFを選択します。 性能が良い車ほど事故を起こす可能性が高い。 そんな事を考えています。 ４時間から５時間に変更した時、 除水が楽だなと感じました。その結果、体重が増えてます。 特に土曜日は６時間なので、金曜日は飲み放題。 『分かってはいるけど、止められない！』状態です。
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【32511】Re(8):オンラインHDFとボトルHD... ←back ↑menu ↑top forward→

ヌーボー21  - 13/11/27(水) 14:10 -

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▼希望さん： >▼ヌーボー21さん： >>エビデンスが出るまで　4時間　KT/V1.2の透析で >>平均余命が半分しかありませんが > >その前提が、小生の現段階での疑問なんです。 >データの母集団は２０年前、３０年前から現在までの統計です。 > >小生が知りたいのは、今の条件下でのでの、今後の２０年です。 >水質がよく、ダイアライザーの性能が良いＨＤ。 >２０年前のオンラインとＨＤの差は顕著でしょうが、 >今その差が顕著なのかという疑問です。 後　30年以上は　かかるのではないですか　答えが出ているころには　もう死んでいますが 今のところは　わからないのです。 でもね HDFが　HDよりも劣っているとは　とても思えません。 HDが　HDFよりも劣っているところは　色々わかります。 補液の心配は　今でも残っています。 ダンブルドア校長風にいうと　「いかに似ているかではなく　いかに違うのか」を見ると　どっちを選択するかは　決まると思います。 >>α1MGの除去に何の意味があるのですか >除去したほうが良いと言うのが一般的ですが、 >高齢、体力の無い人には進められないと言う考え方も。 α1MGを抜こうとするとアルブミンも抜けてしまいます。ので　栄養状態が良くない方には 抜くことはできないこともあるでしょうか。 >３年間の短い経験ですが、 >差が出るのは自己管理のような気がします。 透析の方法の違いなど　小さなことかも知れません。自己管理のほうが　遥かに大きいと　思います でも　少しでも良いと思う方法の　HDFを選択します。 確実に言い切れることって　少ないんです。 良いだろうと思えることを　少しでも多く行うことになるんです。 数％の違い　を　ほとんど同じとみるか　何十年先を考えたら　大きな違いだ　とみるのか
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【32510】Re(7):オンラインHDFとボトルHD... ←back ↑menu ↑top forward→

希望  - 13/11/27(水) 12:42 -

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▼ヌーボー21さん： >エビデンスが出るまで　4時間　KT/V1.2の透析で >平均余命が半分しかありませんが その前提が、小生の現段階での疑問なんです。 データの母集団は２０年前、３０年前から現在までの統計です。 小生が知りたいのは、今の条件下でのでの、今後の２０年です。 水質がよく、ダイアライザーの性能が良いＨＤ。 ２０年前のオンラインとＨＤの差は顕著でしょうが、 今その差が顕著なのかという疑問です。 >α1MGの除去に何の意味があるのですか 除去したほうが良いと言うのが一般的ですが、 高齢、体力の無い人には進められないと言う考え方も。 ３年間の短い経験ですが、 差が出るのは自己管理のような気がします。
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【32508】Re(6):オンラインHDFとボトルHD... ←back ↑menu ↑top forward→

ヌーボー21  - 13/11/27(水) 12:09 -

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▼希望さん： HDとオンラインHDFの水質の違い うちの透析室では　末端はループ配管（機械室から出た透析液のメインの配管が　また機械室に戻っ てくることになっていて　戻ってきた透析液は　ETRFを　通り　また供給されていきます。） で　各コンソールに透析液を供給しています。オンラインHDFもHDも　その同じ透析液を使っていま す　HDとオンラインHDFの違いって　ETRFが　一本多くコンソールについているだけです。 計算上は　1000分の一になりますが ダイアライザーを通る透析液は　HDもオンラインHDFも　ETは　測定感度以下　細菌は　未検出 になっています　HDは　/50ｍｌ　オンラインHDFは　/100ｍｌ　です。 水質の差は　ないと思われます ダイアライザー　ヘモダイアフィルターには PES-Dα　5型　　　MFX-U　　　APS-EX　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　APS-EA　　　 PES-Sα　5型　　　MFX-S　　　APS-E　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 PES-SEα　5型　　　　　　　　　APS-EL　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　 PES-Eα　4型　　　MFX　　　　APS-SA　4型　　 といろいろと　種類が　あります。異論はあると思いますが あくまでも　私の感覚での分類です。Dα　とU　とEX が一列にならんでいますが　同じでは ありません。 ダイアライザーの差は　種類がいろいろあり　その選択によって変わってきます。
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【32507】Re(6):オンラインHDFとボトルHD... ←back ↑menu ↑top forward→

ヌーボー21  - 13/11/27(水) 9:58 -

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▼希望さん： >▼ヌーボー21さん： >>4型は　β2MGのクリアランスが　50ml/分から70ml/分未満 >>5型は　　　　　　　　　　　　　70ml/分以上 >と >>オンラインHDFの方が　より増やすことができます。 >の２つについてですが、 > >オンラインＨＤＦが良いとされているのが、 >・透析の方法による差なのか？ >・使用するダイアライザーの差なのか？ >・水質の差なのか？ >それが良くわかりません。 補液　濾過を行うことが　色々と良いことが　出てくるようです。 >長期的な試験を行ったデータも無いし、 >プラセボ試験の実績も無い。 除去性能は　すぐに答えが出せますが　それが　長生きにつながるのか　は　誰にも わかりません。20年先にたとえわかっても　今の患者さんには　手遅れです。 手遅れでもいいのなら　それでもいいし　今信じる　良いと思える透析をするのも　良いでしょう 否定派は　エビデンスをすぐに出してきますが　エビデンスが出るまで　4時間　KT/V1.2の透析で 良いんですか　平均余命が半分しかありませんが　それでいいんですか と逆に　聞きたいです。 　 >小生が知っているのは、 >ＡＳＰを使った場合、ＨＤとオンラインＨＤＦの差は数％。 > >その程度の差なら、血流量や針の太さでどうにでもなるような気がします。 ダイアライザーの選択　血流量　（針の太さ）透析液流量　などで　ある程度の対応はできるでしょうか。それでも　より　性能を上げることが可能なのは　オンラインHDFなのです。 その差が　長生きにつながるほどの差　なのかは　誰も　わかりません。 α1MGの除去に何の意味があるのですか　といわれるかもしれませんが　 除去率は　HDとオンラインHDF　どっちが良いのですか　と　技士さんに聞かれれば　答えはすぐに　返ってきます。 もちろん　オンラインHDFです　と
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