Ｃ−ＢＯＡＲＤ
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【32506】Re(5):オンラインHDFとボトルHD...
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 希望  - 13/11/27(水) 7:53 -
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   ▼ヌーボー21さん：
>4型は　β2MGのクリアランスが　50ml/分から70ml/分未満
>5型は　　　　　　　　　　　　　70ml/分以上
と
>オンラインHDFの方が　より増やすことができます。
の２つについてですが、

オンラインＨＤＦが良いとされているのが、
・透析の方法による差なのか？
・使用するダイアライザーの差なのか？
・水質の差なのか？
それが良くわかりません。

長期的な試験を行ったデータも無いし、
プラセボ試験の実績も無い。

小生が知っているのは、
ＡＳＰを使った場合、ＨＤとオンラインＨＤＦの差は数％。

その程度の差なら、血流量や針の太さでどうにでもなるような気がします。
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【32505】Re(4):オンラインHDFとボトルHD...
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 ヌーボー21  - 13/11/26(火) 17:53 -
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   ▼希望さん：
>▼ヌーボー21さん：
>ダイアライザーが同じなら、差は殆ど無いと思います
>数％でしょうか？ＡＰＳでＨＤとオンラインの差でもその程度だと。
小分子の除去は　差ほどないと思います
α1MGなら　違いは　あります。
HDでも　アルブミンの漏出の多いダイアライザーを使うことで　α1MGの除去を増やすことは
可能ですが　オンラインHDFの方が　より増やすことができます。
>オンラインの良いところは、
>きれいな水で、どれだけ孔の大きなダイアライザーを使えるか、、、、
>一方、栄養の流失もあるので、体力の無い人には向いていない。
>そんなことも、考えています。
孔の小さなものもあります。
アルブミンの漏出を抑えるHDFもできます。
アミノ酸は小分子で　HDであろうがオンラインHDFであろうが　同じように漏出します。
漏出を抑えるには　透析量を減らすことになります。

>効率に影響が出るのは、血流と時間かなと思っています。
>そのぐらい、今のダイアライザーは性能がいい。水もきれい。
>１０年前と現在では、諸条件が違うような気がします。
10年前のダイアライザーと今とでは　そう違わないという認識です。一部特殊なものもありますが
透析液の水質は　大きく前進しました。

ちょっと修正しました。
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【32504】Re(3):オンラインHDFとボトルHD...
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 希望  - 13/11/26(火) 9:47 -
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   ▼ヌーボー21さん：
ダイアライザーが同じなら、差は殆ど無いと思います
数％でしょうか？ＡＰＳでＨＤとオンラインの差でもその程度だと。

オンラインの良いところは、
きれいな水で、どれだけ孔の大きなダイアライザーを使えるか、、、、
一方、栄養の流失もあるので、体力の無い人には向いていない。
そんなことも、考えています。


効率に影響が出るのは、血流と時間かなと思っています。
そのぐらい、今のダイアライザーは性能がいい。水もきれい。
１０年前と現在では、諸条件が違うような気がします。
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【32503】Re(2):オンラインHDFとボトルHD...
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 ヌーボー21  - 13/11/25(月) 9:45 -
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   ▼希望さん：
>▼ヌーボー21さん：
>MFX-21S　って４型ですか５型ですか？

決められた方法で測定したβ2MGのクリアランスの違いで　4型　5型の区分が　されます

4型は　β2MGのクリアランスが　50ml/分から70ml/分未満
5型は　　　　　　　　　　　　　70ml/分以上

4型でも5型に近いものもあります　69ml/分なら　4型になってしまい　70ml/分なら　5型になってしまいます。1ml/分の違いでは　実際の血液検査の除去率の違いは　判りません。

同じ4型でも　50ml/分のダイアライザーと69ml/分　のダイアライザーでは　除去率に　はっきりと
違いがでてきます。
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【32502】Re(2):オンラインHDFとボトルHD...
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 ヌーボー21  - 13/11/25(月) 9:35 -
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   ▼希望さん：
>▼ヌーボー21さん：
>MFX-21S　って４型ですか５型ですか？

ヘモダイアフィルターなので　4型とか5型の区分は　ありません

が　5型クラス　と聞いています。
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【32501】Re(8):オンラインHDFとボトルHD...
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 ヌーボー21  - 13/11/25(月) 9:02 -
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   ▼Nishiさん：

Dドライしか使えないんです。清浄化を優先しました。

これからも　色々な情報を　聞かせてください

そちらのブログ（というのかな）は　よく見て　勉強させてもらっています。
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【32500】Re(1):オンラインHDFとボトルHD...
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 希望  - 13/11/25(月) 7:57 -
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   ▼ヌーボー21さん：
MFX-21S　って４型ですか５型ですか？
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【32499】Dドライの混合
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 kusakari  - 13/11/25(月) 7:40 -
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   ▼Nishiさん：

>使用経験がないのでちょっと解らないのですが、ハーフ＆ハーフ、2.5と3.0の2剤混合は厳しそうですね。

原液用剤の入れ物を交互に置くとかいう手は有り得ますね。

Ｄドライでも無酢酸を出さないかなあ・・・
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【32498】Re(7):オンラインHDFとボトルHD...
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 Nishi E-MAILWEB  - 13/11/25(月) 5:56 -
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   ▼ヌーボー21さん：
>▼Nishiさん：
>小さなクリニックですので　出来ることは　限られています。一つ一つ検証し　蓄積したいのですが
>そうもいかず　ある程度　あたりをつけて　やっています。
>排液検査も　バンバン　行ないたいですね。
>
そうですね、できれば排液採取もしたい所です。
お示しいただいたデータはとても興味深いです。
率直に言うと、前希釈12L/hのオンラインと、後希釈2.7L/hのボトル型でほぼ同等となると、置換液量だけでみて4.4倍でもこれくらいなのか・・・という印象を受けました。
オンラインで18L/hrとか、24L/hrくらいまで置換液量を増やしていけば除去率が上がって行きそうですが・・・
一方で、ヌーボーさんも仰る通り、どんどんHF化(?)していく事になるので、電解質補正はどうなるのかな？と疑問に感じている所です。
その中で落とし所といいますか、どのように条件設定していくかという一つの方向性を、将来的には示していければ非常に意義のある事だと思います。

>透析液は　Dドライ2.5S　を選択しています。2.75Sの発売を　待っています。
>
ご回答ありがとうございます。
どこだったか施設名を覚えていないのですが、今でもリンパックを2剤混合して2.75にしている所がありました。
Dドライですと・・・専用の溶解装置？でしょうか？
自動で透析剤の容器を切って溶解する所を見学させていただいた事があります。
使用経験がないのでちょっと解らないのですが、ハーフ＆ハーフ、2.5と3.0の2剤混合は厳しそうですね。

話が逸れますが、ボトル型HDFの補充液もバリエーションが少ないですよね。
液組成はもちろん、１パックの量自体も1010Lと、2020Lだけではちょっと・・・
容量は連結でもすれば手間が省けますけど、３〜４Lくらいのがあってもいいんじゃないか、と思ったりします。
蛇足でした。

コメントありがとうございました。
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【32497】Re(6):オンラインHDFとボトルHD...
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 ヌーボー21  - 13/11/24(日) 18:50 -
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   ▼Nishiさん：

小さなクリニックですので　出来ることは　限られています。一つ一つ検証し　蓄積したいのですが
そうもいかず　ある程度　あたりをつけて　やっています。
排液検査も　バンバン　行ないたいですね。

透析液は　Dドライ2.5S　を選択しています。2.75Sの発売を　待っています。
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【32496】ビタミンＤは両羽の刃？
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 kusakari  - 13/11/24(日) 17:25 -
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   ビタミンＤ、実はビタミンではなくてホルモン（内分泌物質）ですが。

ビタミンだから、体に良いから、少々摂り過ぎても問題はないだろうと、思っている人が居るかもしれませんし、投与している医師も居るかもしれませんが。

過剰に投与すれば危険です。

透析患者ではなくても、過剰に投与すれば、高カルシウム血症をきたしますし、それは腎機能を阻害する懸念が有ります。

透析患者では、腎機能への懸念は無くても、異所性石灰化を促進したり、血圧を上げたりします。

基本的に維持透析患者は定期的にカルシウム濃度やその他の骨関連マーカーを測定されているはずできちんと診ていれば異常な高カルシウム血症にはなりませんが・・・・
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【32495】透析量と骨折予防効果
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 kusakari  - 13/11/24(日) 17:21 -
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   透析医学会の報告で、

透析量が多いほうが大腿骨頚部骨折が減るということが示されています。

これは、　透析を沢山すれば骨折が減る（その可能性は有りますが）というよりも、透析を沢山出来るのは元々元気な人という背景と、透析を沢山すれば身体能力が上がって活動性・運動領が増えるという可能性と、　透析を沢山しようという施設（医師）は、骨代謝や患者の運動やQOLに関しても積極的に関わっている可能性があると、

小生は思っていますが、風間先生も概ねそういうご認識との事でした。
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【32494】骨粗しょう症と骨折を予防しよう
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 kusakari  - 13/11/24(日) 17:18 -
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   昨日の小研究会でのご講演（新潟大学、血液浄化部、風間　順一郎先生）。

骨代謝の先進的な話ははっきり言って付いていけないのでしたが・・・
まあ、とりあえず小生の治療方針は間違い方向ではなさそうでした。

先進国で唯一日本だけが、　高齢者の骨折が増えている（大腿骨頚部骨折、腰椎圧迫骨折）。

これは、将来的に（既に今でも）、莫大な医療費を投下しなければいけない規模で、早急に何とかしなければいけない。

腎臓内科医、もしくは透析医と置き換えても良いかもしれませんが、は、骨粗しょう症の予防と治療を積極的に行い、骨折を減らし、医療費を抑制し、国民のQOLを保つ責任があるであろうということでした。
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【32493】Re(5):オンラインHDFとボトルHD...
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 Nishi E-MAILWEB  - 13/11/24(日) 16:22 -
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   ▼ヌーボー21さん：
>▼Nishiさん：
>少量後補液で　比べるのが現実的ではありますが　オンラインHDFの後補液　2.7L/hを現実に
>行なうでしょうか。オンラインHDFなら　場合によっては　3〜5L/hは　可能かと　思いますし
>ボトルHDFで可能の補液量なら　ボトルHDFを施行します。
>後補液で比べるのなら　2.7L/hのボトルHDFと4から5L/hのオンラインHDFで私なら　比較しますよ
>こちらの方が　意味があります。
>今回は　この患者さんが　長くやっていたボトルHDFと今現在のオンラインHDFで　除去性能は　どう違うか　を比べてみたかっただけです。
>
今ひとつ自分の意図が伝わらないようですみません。
HDFの比較では濾液量、正確には濾液速度に依存して除去性能が変わるのは周知の事、と思います。
ですから、濾液量をひとまず揃えて比較し、次に濾液量を変化させてどうなるか？という風に、徐々にデータを蓄積してみてはどうか？と感じたのでコメントさせていただきました。

>これからです　今の条件では　ボトルHDFと同じ除去しかできません。補液量　補液の仕方を変える透析液流量を増やす　ヘモダイアフィルターを変える　などの　ことを考えます。
>
またデータを取られましたら、示していただけるとありがたいです。
総透析液流量を上げずに補液流量を上げると、HFに近くなるような？印象なので、もし可能であれば１〜２回程度でも、比較していただければ幸いです。
ウチでもできれば良いのですが・・・なかなか。

>最近　思うことは　血圧が下がりにくいと聞きますが　ボトルHDFと　大差ないなあ　
>まだ　リズミックのほうが　効果はあるかなあ
>除去性能も変わらない
>アミロイド肩関節痛にも　効果は　わかりません
>
過去のコメントを見落としていたら申し訳ありません。
ちなみに透析液は何をお使いでしょうか？
ボトル型と透析液の電解質組成が異なるので多少は変化があるかな？とも思うのですが、仰る通りあまり大差ないかもしれません。
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【32490】Re(4):オンラインHDFとボトルHD...
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 ヌーボー21  - 13/11/24(日) 7:53 -
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   ▼Nishiさん：

少量後補液で　比べるのが現実的ではありますが　オンラインHDFの後補液　2.7L/hを現実に
行なうでしょうか。オンラインHDFなら　場合によっては　3〜5L/hは　可能かと　思いますし
ボトルHDFで可能の補液量なら　ボトルHDFを施行します。
後補液で比べるのなら　2.7L/hのボトルHDFと4から5L/hのオンラインHDFで私なら　比較しますよ
こちらの方が　意味があります。
今回は　この患者さんが　長くやっていたボトルHDFと今現在のオンラインHDFで　除去性能は　どう違うか　を比べてみたかっただけです。

ごく平均的な患者さんの
ごく平均的なボトルHDFとごく平均的なオンラインHDFを　比較したまでです。

これからです　今の条件では　ボトルHDFと同じ除去しかできません。補液量　補液の仕方を変える透析液流量を増やす　ヘモダイアフィルターを変える　などの　ことを考えます。

透析液流量の統一ですが　機械の上限　経営的な上限　を考えて　総透析液流量に合わせるのが
現実的かと思います。オンラインHDFの場合は　補液に採られるので　ヘモダイアフィルターに流れる量は　ダイアライザーに流れる量よりも　減ることになります。

最近　思うことは　血圧が下がりにくいと聞きますが　ボトルHDFと　大差ないなあ　
まだ　リズミックのほうが　効果はあるかなあ
除去性能も変わらない
アミロイド肩関節痛にも　効果は　わかりません

ボトルHDFからオンラインHDFにコストをかけて改造しましたが　その効果は　今のところ　わかりません　主治医と話すんですが　オンラインHDFの目的は　合併症の防止です　防止して少しでも長生きしてもらうための　オンラインHDFです　除去性能　のアップではありません。アミロイドの治療出もありません。
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【32489】Re(3):オンラインHDFとボトルHD...
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 Nishi E-MAILWEB  - 13/11/24(日) 3:56 -
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   ▼kusakariさん：
>▼Nishiさん：
>>オンラインHDFとボトル型HDFの比較は興味があります。
>>しかしながら、前希釈と後希釈の比較で、更に置換液量も違う条件で比較されている点に疑問を感じます。
>>比較するのであれば、できる限り同じ条件で揃えるのが基本ではないでしょうか？
>>例えば、オンラインHDF、ボトル型ともに、12L/hrの前希釈。
>>あるいは、どちらも2.7L/hrの後希釈。
>>という条件下でなければ、結果の解釈が難しいと思うのですが、どのようにお考えでしょうか？
>>前者の場合、ボトル型では手間がかかるのを承知の上で記載しています。
>
>後補液の場合は血液濃縮の問題で限界があるので、同じ補液量で比較する事は困難であると思います。
>極端なことを言えば違う治療方法だと言っても過言ではないかもしれませんね。
>
伝わり難い表現ですみません。
前希釈と後希釈で置換液量を統一するのは、仰る通り限界があると思います。

自分が言いたかったのは・・・
@前希釈12L/hrのオンラインHDFと、前希釈12L/hrのボトル型HDFで比較する
A後希釈2.7L/hrのオンラインHDFと、後希釈2.7L/hrのボトル型HDFで比較する
のいずれかでは？という事です。

アウトカムが、症状の改善等であれば違う治療法を比較する事に意義があると考えますが、除去性能を比較するのであれば、条件を統一しないと評価が難しいのではないかと考えます。
ボトル型で１２L/hr置換というのはちょっと無茶な話ですけど、あえて記載しました。

もし仮に、前希釈と後希釈を同じ置換液量で比較するのであれば、後希釈に合わせるのが現実的、ですね。
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【32488】Re(2):オンラインHDFとボトルHD...
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 kusakari  - 13/11/23(土) 22:50 -
引用なし
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   ▼Nishiさん：
>オンラインHDFとボトル型HDFの比較は興味があります。
>しかしながら、前希釈と後希釈の比較で、更に置換液量も違う条件で比較されている点に疑問を感じます。
>比較するのであれば、できる限り同じ条件で揃えるのが基本ではないでしょうか？
>例えば、オンラインHDF、ボトル型ともに、12L/hrの前希釈。
>あるいは、どちらも2.7L/hrの後希釈。
>という条件下でなければ、結果の解釈が難しいと思うのですが、どのようにお考えでしょうか？
>前者の場合、ボトル型では手間がかかるのを承知の上で記載しています。

後補液の場合は血液濃縮の問題で限界があるので、同じ補液量で比較する事は困難であると思います。

極端なことを言えば違う治療方法だと言っても過言ではないかもしれませんね。
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【32487】Re(1):オンラインHDFとボトルHD...
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 Nishi E-MAILWEB  - 13/11/23(土) 21:32 -
引用なし
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   ▼ヌーボー21さん：
>1人の患者ですので　参考にもなりませんが　オンラインHDFを行うようになって　色々と
>比較しています。
>DW60弱　4.5時間　QB250　MFX-21S　QD500　は　同じ
>検査する2週間前には　透析方法を変更して　確認しています。
>オンラインHDF　QF　12L/時間　総量54L　前補液　
>とボトルHDF　QF　2.7K/時間　総量12L　後補液
>とが　小分子から　α1MGまで　除去率は　ほぼ同じでした
>α1MGの除去率なら　どちらも　35％はあります。
>
気になったのでコメントさせて下さい。

オンラインHDFとボトル型HDFの比較は興味があります。
しかしながら、前希釈と後希釈の比較で、更に置換液量も違う条件で比較されている点に疑問を感じます。
比較するのであれば、できる限り同じ条件で揃えるのが基本ではないでしょうか？
例えば、オンラインHDF、ボトル型ともに、12L/hrの前希釈。
あるいは、どちらも2.7L/hrの後希釈。
という条件下でなければ、結果の解釈が難しいと思うのですが、どのようにお考えでしょうか？
前者の場合、ボトル型では手間がかかるのを承知の上で記載しています。

またご存知の事と思いますが、QD500であっても、オンラインの場合は、そこから置換液に回る分が出てくるので、ダイアライザの透析液側に供給される透析液流量は減ってしまいますよね。
それを踏まえると、総透析液流量で合わせるべきなのか？それとも、ダイアライザの透析液側に流入する透析流量で合わせるべきなのか？、疑問に思っているのですが、その辺りはどのようにお考えでしょうか？

ご教授下されば幸いです。
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【32486】Re(1):BV計と血液検査からの濃縮...
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 kusakari  - 13/11/23(土) 17:20 -
引用なし
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   ▼ヌーボー21さん：
>BV計では　6％近い濃縮があるのに　
>
>血液検査では　濃縮は　ありません

同様のことをよく経験します。
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【32485】BV計と血液検査からの濃縮率
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 ヌーボー21  - 13/11/23(土) 8:53 -
引用なし
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   BV計では　6％近い濃縮があるのに　

血液検査では　濃縮は　ありません

Hｔ　前32.4　　後32.2
アルブミン　前4.0　　後4.0
総蛋白　　　前6.4　　後6.4

今月から　透析後の検査をすることになり　今まで　BVを信じて　DWの参考にしていましたが
当てにしては　いけないな　と思いました。

DW78.5　除水量　3.8L　6.5時間　
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