松江腎クリニック　掲示板

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	【31494】Re(5):勿体ないなあ
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ひつじ - 13/3/6(水) 13:29 -


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▼kusakariさん：
>▼ひつじさん：
>
>からだを小さくするというのも（標準体重くらいに）、ひとつの手ではありますね。

ええ、夫婦共々、重々承知しております（笑）

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	【31493】Re(6):勿体ないなあ
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ひつじ - 13/3/6(水) 13:25 -


	引用なし

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▼ヌーボー20さん：
>▼kusakariさん：
>>▼ひつじさん：
>また静脈圧の許容上限は　どの程度でしょうか。うちでは　180台なら　何とかして下げようとしま

静脈圧の問題です。200mmHgだと警報がありますので、ヌーボーさん同様に180mmHg程度を目安にしています。（上限値を変えることもありえるのでしょうけれど、主治医不在の中、患者の判断でそこまでは不安です）

>前補液6L/Hの選択もあるんですね。効率だけを考えるのであれば　後補液のほうが　良さそうな気

6L/hまで落とすという選択で、ヌーボーさんご指摘のように、後補液についても考えています。

以前は5L/hで後補液でしていましたが、除水量もそれなりのため、濃縮が強く、前補液としていました。

以前、疲れや寝不足（透析不足も）でRLSが酷い時期があり、α1-MGを抜くために補液量を15L/hまであげてました。ただ、アルブミン値も気になり、12L/hまで落としていましたが。

オンラインＨＤＦの補液量については、どこが最適なのか、やっぱり分かりにくいですね。

いっそのこと、内部濾過促進タイプのＨＤでもいいのかとも思ってみたりもしました。

といっても、時間、回数ともに増やせない、太った患者の戯言にしか過ぎませんが（笑）

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	【31492】Re(6):勿体ないなあ
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kusakari - 13/3/6(水) 8:55 -


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▼ヌーボー20さん：

>15Gで　QB350が　安定的に脱血できる上限ではないかと

シャントによりますが、ポンプの目盛りで400出る人も沢山います。

仮に、大腿動脈の様な太い動脈に刺せば600いける感じです。

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	【31491】返血圧　250でも良いんじゃない？
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kusakari - 13/3/6(水) 8:53 -


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▼ヌーボー20さん：

>また静脈圧の許容上限は　どの程度でしょうか。うちでは　180台なら　何とかして下げようとしま

当院では、安定していれば250mmHgでも　看過します。

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	【31490】下門クリニック
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kusakari - 13/3/6(水) 8:52 -


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▼ひつじさん：

下門殿のサイトで、現在取り組み中の話が出ています。
おそらく、近日中に発表されるでしょうからお楽しみに。

http://www.shimokado.jp/index.html

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	【31489】Re(5):勿体ないなあ
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ヌーボー20 - 13/3/6(水) 8:31 -


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▼kusakariさん：
>▼ひつじさん：
>
>からだを小さくするというのも（標準体重くらいに）、ひとつの手ではありますね。
>
>１５Ｇで330が限界というのも、解せないのですが・・・

15Gで　QB350が　安定的に脱血できる上限ではないかと

また静脈圧の許容上限は　どの程度でしょうか。うちでは　180台なら　何とかして下げようとしま

す　150～160台なら　何にも　言いません　

体が　大きくて　透析時間が　5時間しかできなければ　QBはできるだけ上げるとして　

前補液6L/Hの選択もあるんですね。効率だけを考えるのであれば　後補液のほうが　良さそうな気

もしますが、

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	【31488】同じ医師？
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kusakari - 13/3/6(水) 8:19 -


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▼むっしゅさん：

シャント瘤を計測した医師と、血流との関連云々と言った医師は同一の方でしょうか？

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	【31487】Re(4):勿体ないなあ
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kusakari - 13/3/6(水) 2:20 -


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▼ひつじさん：

からだを小さくするというのも（標準体重くらいに）、ひとつの手ではありますね。

１５Ｇで330が限界というのも、解せないのですが・・・

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	【31486】Re(2):流れすぎるシャントとQBの...
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むっしゅ - 13/3/5(火) 22:02 -


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早速の御返答有難うございます。

>有り得ない　　ですね。
やはりそうですか...
スタッフに根回して半年かけてQB280まで上げたものをドクターに阻止されるとは落胆の極みです。
「QB280なんて外人並み」と申しておりましたので、そもそも高血流量に否定的なのでしょうが
後に続いた「データも良いしQB230で充分」という言葉でドクターへ不信感を抱いております。

件のドクターは、患者数500人超をさばく地方都市の中核透析施設の院長です
病院を選べない環境に居る透析患者の現実です
プアな透析だと理解している者はより不幸です
嘆きながらも受け続けなければいけないのですから。

>シャント血流の測定ですが、測定時の血圧でかなり異なります（血圧が高ければシャント流も増大）。　そのあたりの違いはあったか、なかったか・・・
着替えて検査室へと慌てておりましたので、普段よりは血圧が高かったと思いますが
それほど違うものなのでしょうか？
以後の検査時には気をつけるようにします。

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	【31485】Re(3):勿体ないなあ
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ひつじ - 13/3/5(火) 19:51 -


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▼kusakariさん：
>▼ひつじさん：

>小生なら補液量100にしますね。
>トータルバランスの問題ですけど（膜のキャラにもよります）、補液200と100で、β2MGやα1MGの除去量はそんなに変わらないでしょう。

ご紹介頂いた腎と透析の内容まではネット上では閲覧できないので、確認しておりませんが、
貴院ＨＰのAPS-25SAと、血流と補液量、クリアランスの結果は拝見しました。

補液量を今度100ml/minまで落としてみます。月１の検査でしか、除去率の判断は出来ませんが。
5時間でもBUN除去率で75-77%程度で、80%を越えることはないです。体もでかいので。

膜はMFX-25Uecoです。アルブミンのことを考え、25Sにすべきかとも思ってますが。

>溶質を運ぶのはあくまでも血液ですから、一番効くのは「総血液処理量≒血流量×時間」です。くどいですけど、これを離れてあれこれやっても詮方ない。

いろんな事情もあり血流は330ぐらいで限界です。透析液も700ですし、5時間で終了時間ぎりぎりです。

出張による曜日変更なども多く、月に１回程度、入れるときに週４透析をしていますが、それが出来ている分だけでも良いかなと思っています。

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	【31483】Re(2):勿体ないなあ
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kusakari - 13/3/5(火) 15:12 -


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▼ひつじさん：

http://www.tokyo-igakusha.co.jp/asset/contents/0796-5H23.pdf

85ページに当院の発表が有ります。

http://www.tokyo-igakusha.co.jp/asset/contents/2648-5H22.pdf

110ページにも。

これ以外は当院のサイトに提示しています。

血流330台で、補液量200は、　透析不足感は有るかもしれません。　

小生なら補液量100にしますね。
トータルバランスの問題ですけど（膜のキャラにもよります）、補液200と100で、β2MGやα1MGの除去量はそんなに変わらないでしょう。

溶質を運ぶのはあくまでも血液ですから、一番効くのは「総血液処理量≒血流量×時間」です。くどいですけど、これを離れてあれこれやっても詮方ない。

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	【31482】Re(2):勿体ないなあ
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kusakari - 13/3/5(火) 15:05 -


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▼akizyさん：
> 全てのコンソールが液量４５０に設定されております。東北震災を契機に５００から下げていると言ってました。省エネでしょうか。違った意味での「勿体無い」ですね。

多人数供給型のシステムで使用する　透析液の原末は　そんなに高価ではありません。ですから、患者のメリットを考えると、ちょっと沢山使った方が、病院側としても時間当たりの仕事量が増えるわけですから、　よりよい意味を持ってくるはずなのですけどねえ。

当院では、7時間とか8時間の人ではあえて透析液量を落としますけど・・・

一方、個人機用の液体原液は粉に比べるとかなり高価で、200名（たぶん）くらいの、全患者さんを個人機で治療している施設も有りますが、凄いなあと尊敬しちゃいます。

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	【31481】Re(1):勿体ないなあ
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ひつじ - 13/3/5(火) 13:25 -


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▼kusakariさん：
>▼akizyさん：
>>　と言うことで、小生のNUN効率の悪い原因が少し分ったよう気きがします。
>>
>>　ちなみに、血流４００mi/m　QD　３３０でし。（オンラインHDFの場合ですが）
>
>せっかくオンラインＨＤＦをして血流も上げているのに、透析液量が増やせないとは『勿体ない』ですねえ。

ひつじです。

血流330ml/min、透析液を上限値の700ml/minまで上げて、前希釈で12L/h（200mL/min）としていますが、自分の体内に溜まっている毒素分が多いのか、透析液を増やした効果を実感出来ていません。

血流は針が自施設では、15Gまでなので、静脈圧が高くこれ以上は無理です。
（上げれば良いのは解りますが、そう簡単にはいきません）

前後の血液検査だけでは分かりにくいので、血流、透析液流量、置換量、透析時間、ダイアライザー種類、面積をパラメーターとして、BUNやリン、β2MGなどの経過時間毎の血中濃度と排液中の濃度（総除去量）について、検討されている論文や報告はないのでしょうか。

透析時間が重要な因子であることは分かりますが、透析施行時の設定値として、血流、置換液量（前、後希釈含め）など、どのパラメータが除去に大きく作用するのか。

各パラメータの除去に対する定量的な感度特性って明らかになっているのでしょうか。

全部上げれば良いというのもあるのでしょうけれど・・・

そんな定性的な話では無く、施設の都合や、体の都合、経済的都合など、
それなりに条件のある中で、何をどうすれば良いのか。

特に、ＨＤＦの置換量は、何をもって最適値とするのでしょうか？

12L/hにしたり、15L/hまで上げてみたこともありますが、前後の血液検査だけでの判断は難しいです。透析液流量を機器上限値まで上げてしまっているので、置換量を増やしても、ダイアライザーへの透析液流量が減るだけですから、なんらかの最適領域があるものと思います。

もちろん、β2MGやαMGなどを除去をとるか、ＢＵＮの除去を取るかで、変わるでしょうけれど。

長時間やれば、ＢＵＮ除去なんて無視できるぐらい十分だという意見もあるでしょうが、長時間という選択が難しい中で、４～5時間程度の透析時間の中で、何が最適なのか。

オンラインＨＤＦがなんとなく良いというのは分かりますが、学術的に？または、臨床的にみて、
もっと明確なエビデンスであったり、設定条件となる指針のようなものを知りたいと思うのですが、
そういった報告はありませんでしょうか。

もし、そういった報告が無いのであれば、Kusakari先生にこそ、この部分を重点的に検討されて、論文として報告して頂くことを期待します。

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	【31480】Re(1):勿体ないなあ
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akizy - 13/3/5(火) 11:36 -


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▼kusakariさん：

>せっかくオンラインＨＤＦをして血流も上げているのに、透析液量が増やせないとは『勿体ない』ですねえ。

全てのコンソールが液量４５０に設定されております。東北震災を契機に５００から下げていると言ってました。省エネでしょうか。違った意味での「勿体無い」ですね。

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	【31479】Re(1):突然、onlin HDFが現実味...
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kusakari - 13/3/5(火) 7:45 -


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▼Na+さん：

では、ざっくりと

前補液ＨＤＦでしたら、

補液量を100ml/min、　純透析液量を500　　血流量300　程度で4時間。

この程度ならアルブミンの抜けはほとんど気にしなくてもよいでしょう。

血流アップしたのは、前補液HDFですと、小分子領域のクリアランスが若干下がるからです。

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	【31478】Re(1):流れすぎるシャントとQBの...
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kusakari - 13/3/5(火) 7:41 -


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▼むっしゅさん：
>脱血量を増やす事でシャント内血流量も増加、結果、血管が大きくなり過ぎるとの説明でしたが
>あり得るのでしょうか？

有り得ない　　ですね。

シャント血流の測定ですが、測定時の血圧でかなり異なります（血圧が高ければシャント流も増大）。　そのあたりの違いはあったか、なかったか・・・

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	【31477】突然、onlin HDFが現実味を・・・
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Na+ - 13/3/5(火) 1:35 -


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NHK大河「篤姫」の頃から、ずっとROM専門でした。
書き込みは御無沙汰でした。
公立病院と言う枠組みの中、時間延長・HDF化等には、世捨て人状況でした。

でも、些細な前進とはいえ、4HでQB200→250にしました。
大きな声で言える物とぱ程遠いのですが、
もし、この掲示板を見ていなかったら、今でもQB200のままでしたでしょう。
とりあえず、現在体調は絶好調です。

今日、技師さんから、
私のベット（コンソール）を含め、3台をonline対応機にチェンジ、
手始めに私から変更してみようかと。

そこで、いまさらながら情報収集、
膨大な過去ログも見直したく存じますが、ちょっとキッカケだけご教授願いたく存じます。

ここで、4H/HD→4H/onlinHDFより、QB・時間延長が王道だろうに、
という議論は棚上げさせていただきまして、4H/HD→4H/onlinHDFの場合、
前希釈の量は、当初どの位から始めて、順応後、どの位がベターなのでしょうか、
一般論として。

またその程度の変更がALBに及ぼす影響として、
食餌摂取が全く同じだった場合、また他のファクターを度外視した場合、
1ヶ月以上の継続後の推定（検査結果）が1割程度下がる、
ごくザックリ、そのような影響でしょうか？

かなりの長期間、世捨て人状態だったので、今更ながら愚問、失礼致します。
よろしくお願いいたします。

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	【31476】流れすぎるシャントとQBの因果関...
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むっしゅ - 13/3/5(火) 0:27 -


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初めまして
透析導入10ヶ月、4時間HDでやっています。

半年前のシャントエコーでは血流量800mlでしたが、先日の結果は血流量1,200ml/分でした。
血管が育ちすぎた原因（一因？）としてQBを280から230に下げる旨ドクターより指示がありました。
脱血量を増やす事でシャント内血流量も増加、結果、血管が大きくなり過ぎるとの説明でしたが
あり得るのでしょうか？

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	【31475】Re(1):すみません。
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kusakari - 13/3/4(月) 12:26 -


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▼すーさんさん：
>コンソールもＱＤ７００－８００対応となります。

800は凄いですね。

溶解槽も電解質濃度を調整できるタイプをお勧めします。

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	【31474】すみません。
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すーさん - 13/3/4(月) 11:35 -


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▼kusakariさん：

既存施設は、東レのコンソールがＱＤ６００までの制限で、ＲＯも透析液流量が増やせないのですが、増築部分は２０床に対し６０床様のＲＯ装置購入予定です。
コンソールもＱＤ７００－８００対応となります。

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