松江腎クリニック　掲示板

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	【31028】Re(10):昨日の透析　プンプン
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ヌーボー20 - 12/12/6(木) 19:53 -


	引用なし

	パスワード

▼lovinさん：

いろいろありがとうございます。

透析が　順調ですので　まあ　いいか　という感覚になっていました。今まで　院長には　いっぱい提案してきて　色々と　やってきてもらっているので　ここのところ　なかなか　提案するのに勇気がいるんです。血ガス　定期的に検査したいものです。

石灰化については　注意します。

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	【31027】Re(9):昨日の透析　プンプン
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lovin

- 12/12/6(木) 16:41 -


	引用なし

	パスワード

▼ヌーボー20さん：
お一人だけ
血ガスのデーターは、あります。
その結果、中止をDrに話して、中止しました。
RLSの患者です。
ネットで検索されたみたいでHDF希望でした。
うちではオンラインはしない主義？ですので
ボトルでサブラッド組成の点から、短期的使用で
1ヶ月の予定でしたが、HD後、高Ca,高HCO3の為、即中止しました。
（後希釈20Lです）
ダイアライザーはPES-15Sα、５時間、QB250でした。
今現在は、ノーマルHD時間を少しづつ伸ばすように
ランドセン等透析中使用で、頑張ってもらってます。

２HPですが、レグパラで小さくなるみたいですね
（当然、レグパラでCa値は下がります）
高Caは特に要注意です。
見かけ上のインタクト、副甲状腺を重んじるあまり
石灰化が進むと、冠動脈疾患等のリスクは確実に上がります。
言葉は悪いかもしてませんが、石灰化を第一に考えるべきです。
（たとえ副甲状腺ホルモン値、ALPが高くても）

データーの件ですが
私事で、出せるのが、12月中旬以降になるかもしれません
もちろん、患者の許可は取ります。
血ガスは、私が指示もらったので

ヌーボー20さんは
かなり精通しているので、データーもそうですが
自分の体の感覚で透析も有りだと考えています。
政金先生いわく、ですが

現実問題、現在透析している施設で
ご自身が納得するまで、いろいろやってもらうのが
良いのではないかと思います。

透析液、個々の患者の生活環境、透析施設の有り方、Drの考え方、パラメディカルの考え方に
よりますから

では

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	【31026】Re(8):昨日の透析　プンプン
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ヌーボー20 - 12/12/6(木) 14:57 -


	引用なし

	パスワード

▼lovinさん：
>▼ヌーボー20さん
>DW80kgなんですね
でかいんですよ。
>あえてここは、ボトルの必要性についてはどうお考えですか？
>くどいようですが、今のサブラッドの使用法としては
>短期的、高齢者、で前希釈で使用すべきだと思います。
ＨＤＦ適応患者さんが　希望されるのであれば　使用すれは良いと思います
>後希釈は、個人的にはお勧めできません。
>HCO3　28は高すぎです。
>透析液は実測値より、若干低値ですが
>ボトルの場合、実測値そのままですので
万が一28になったとしても　ボトルＨＤＦの後で　1.5時間のＨＤを行います。
問題ないと思っています。
色々考えなくても　検査すれば　わかることです　さっさと院長にいって　検査してもらったらいいのに　といわれるかもしれませんね。
今　ＭＦＸ－25Ｕでの　ボトルＨＤＦを提案中です　サブラットの量も減ることになるでしょう
その時には　検査してもらいます。
>トイレ中断しても、途中再開で（バイタル安定なら）ノーマルHDしません？
>80kgでしたら、スタンダードで6.5時間×３回/週+３～４時間×1回/週
>4回/週パターンは駄目ですかね
>5時間でも４回/週で、コントロールすればいいのでは？
週3回　6.5時間もできる患者さんに　週4回の透析は　うちのクリニックでは　やっていません。

>Ca系は、石灰化に気を付ければ良いかと（長期透析で石灰化ありそうだから出来ればCa低めで）
>PTHは、あまり気にしないで良いかと、副甲状腺の状態によるので
私は　気にしています　コントロールできなければ　手術です。レグバラの効果なのか　わかりませんが　見かけ上の　副甲状腺の大きさは　小さくなってきています

>カーボスターの件は、まだ様子見で良いと思いますよ
>患者個々によるので...
夜間の患者さん約40名中　1名だけ　カーボスターですね。
私としては　検査をしっかりしてくれるのなら　試してみたいです、で合わなければ　止めればいいだけですから、

14年前　かゆみ　ＲＬＳ　関節痛　ということで　ボトルＨＤＦを始めました。途中　ＡＰＳ－21Ｅ　ＨＤも試しました。が　やっぱり　ＲＬＳについては　ボトルＨＤＦのほうが　良かったです。ＨＤでは　無理でした。それ以来　ズーット　ボトルＨＤＦです。

ＨＤの時代　ＲＬＳの薬の影響で　2回　自損事故も起こしています。それ以来　ＲＬＳには　戻りたくないんです。ボトルＨＤＦが　問題だ　とわかれば　すぐにやめます。でも　この14年間は　透析は順調なんですよ。順調でやってきた　実績は　大きいです。

今の透析条件は　ベストではないですが　長い19年の歴史の中で　色々な諸事情の中で　より良い透析として　考えてきた結果です。

lovinさん　具体的に　ボトルＨＤＦの患者さんの血ガス検査の資料があれば　教えてもらえませんか　高くなりすぎる場合があるのであれば　すぐに　院長の検査を提案します。

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	【31025】Re(4):昨日の透析　プンプン
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ヌーボー20 - 12/12/6(木) 12:33 -


	引用なし

	パスワード

▼strong23さん：
参考にします。
人それぞれの　原因がるようです。また症状も　色々あるそうです。
ここで　私の症状　歴史を言いだすと大変ですが　透析をしなければ　改善すると思います　病気と仲良く　出来るだけ　お腹のことを忘れることが　良いんですが　なかなか　改善したかと思えば　また　厳しくなる　の繰り返しです。
こう見えて　神経質なんです。

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	【31024】Re(2):急性呼吸促迫症候群　ＡＲ...
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kusakari - 12/12/6(木) 12:24 -


	引用なし

	パスワード

▼strong23さん：

どういう治療をされていたか、ＡＲＤＳの原因は何か（一つじゃないでしょうけど）、

等が不明ですのが、医療関連死だったのでしょうかねえ？

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	【31023】Re(1):急性呼吸促迫症候群　ＡＲ...
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strong23 - 12/12/6(木) 11:45 -


	引用なし

	パスワード

あまりにも早すぎる死。

中村勘三郎さんに見せてあげたかった動画。

http://www.youtube.com/watch?v=dnUJ_mfWtOA&list=UUTU-jzumnunMQoOZ5BHT0nw&index=7

ユーチューブの動画を貼るのがまずかったら削除しますので
書き込んでください。

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	【31022】Re(4):昨日の透析　プンプン
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strong23 - 12/12/6(木) 11:36 -


	引用なし

	パスワード

出典がわかりました。
私の記憶違いでした。
西医学でした。

http://www.youtube.com/watch?v=hKrZuFyj66E

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	【31021】Re(3):昨日の透析　プンプン
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strong23 - 12/12/6(木) 11:18 -


	引用なし

	パスワード

過敏性腸症候群で大学（医学部）まで苦しんだ石原先生
大学で西学説（キャベツ青汁療法）で自身の病気を治しました。

出典（石原先生の本、ユーチューブのどちらか）がわからないので
取り合えず石原先生の別の動画を貼っておきます。

http://www.youtube.com/watch?v=JO7Ggcwnh_k&playnext=1&list=PLA6F6C8A764D332D5&feature=results_video

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	【31020】Re(7):昨日の透析　プンプン
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lovin

- 12/12/6(木) 9:45 -


	引用なし

	パスワード

▼ヌーボー20さん
DW80kgなんですね
あえてここは、ボトルの必要性についてはどうお考えですか？
くどいようですが、今のサブラッドの使用法としては
短期的、高齢者、で前希釈で使用すべきだと思います。

後希釈は、個人的にはお勧めできません。
HCO3　28は高すぎです。
透析液は実測値より、若干低値ですが
ボトルの場合、実測値そのままですので

PHはいろんな因子が絡むので、数ヶ月のヌーボー20さんの
他のデーターを診てみないとなんともいえないですね
（PHだけでなく総合時に判断ですね）

まして、私、MEだから、、、

総合的に言えることですが
データーだけでは、判断しかねる時があります。
患者の感覚とかは、データーに反映しない時があります。
そのときは、あえて変えません。

トイレ中断しても、途中再開で（バイタル安定なら）ノーマルHDしません？
80kgでしたら、スタンダードで6.5時間×３回/週+３～４時間×1回/週
4回/週パターンは駄目ですかね
5時間でも４回/週で、コントロールすればいいのでは？
Ca系は、石灰化に気を付ければ良いかと（長期透析で石灰化ありそうだから出来ればCa低めで）
PTHは、あまり気にしないで良いかと、副甲状腺の状態によるので

カーボスターの件は、まだ様子見で良いと思いますよ
患者個々によるので...

答えですね
この点は何とも言えないです
正直、理想と現実は違うので
力不足ですみません。

あ、これ、MEさんに見てもらって良いですよ。

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	【31019】Re(1):急性呼吸促迫症候群　ＡＲ...
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kusakari - 12/12/6(木) 9:14 -


	引用なし

	パスワード

6.術後肺水腫・急性肺障害：非常に大きな手術の場合や、患者さんの心臓や肺の機能が弱いときに、手術後に肺の中に水がたまることがあり、この状態を肺水腫といいます。急性肺障害（ALI）、更に重症な場合に成人呼吸促迫症候群(ARDS)と言われる病態は肺水腫に似ていますが、手術という大きなストレスに対して体の側が行う複雑な反応の結果引き起こされる重症の呼吸障害です。現在ではその発症のメカニズムが大分と解っていますからいろいろな予防の手段を取ることで頻度は減少していますが、起こりうる合併症です。

http://www.e-oishasan.net/site/takemura/ope_esophagealcancer02_4.html　　より、引用

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	【31018】急性呼吸促迫症候群　ＡＲＤＳ
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kusakari - 12/12/6(木) 9:12 -


	引用なし

	パスワード

急性呼吸促迫症候群（ARDS）（ショック肺）acute respiratory distress syndrome（shock lung）

　重度外傷，大手術，大出血，挫滅症候群，広範囲熱傷後，ショック，膵炎，異型輸血，DIC，嚥下性肺炎，体外循環後，くも膜下出血後，その他の重症患者（ショック状態にあると解釈してもよい）において，直接肺の損傷や肺疾患の既往がないのに呼吸不全で死亡する例がある。このような肺の病変に対してはARDSという名前が与えられているが，これはまた，shock lung，wet lung，posttraumatic lung，posttraumatic pulmonary insufficiencyなどの名前でも呼ばれることもある。
　ARDS（ショック肺）のはっきりとした病態，原因はまだ定まっていないが，病態の推移は次の４相に分けて考えられている。
　〔第１相〕　ショック，外傷などによる低血流状態からの軽度の低酸素血症はあるが，過換気によりPaCO2は低下しており，呼吸性アルカローシスを生じている。
　〔第２相〕　軽度の呼吸困難はあるが，過換気はまだ持続しており，PaCO2は低下している。しかしPaO2は低く，酸素濃度を上げてもその上昇が悪い。シャント率は増加している。
　〔第３相〕　呼吸困難が強くなり，胸部Ｘ線写真でも雲状の陰影が全肺野にみえてくる。PaO2の低下は著明で，A-a DO2は増大する。濃厚な呼吸管理によっても病状は進行するが，まだ回復の可能性は残っている。
　〔第４相〕　低酸素状態はさらに強くなり，いかなる酸素療法にも反応しない。PaCO2も上昇し，pHは低下して代謝性および呼吸性のアシドーシスを生じる。やがて心停止となる。
　病因としては肺毛細管圧の上昇，膠質浸透圧の低下，各種ケミカルメディエータの関与などにより血管透過性の亢進などが起こり，このことにより拡散，シャント率，換気血流比，A-aDO2に異常を生じるものと思われる。その原因としては，microembolism（微小血栓），DIC，ショック状態（出血性，敗血性），過剰の輸液・輸血，脂肪塞栓，肺循環動態の変化，各種ケミカルメディエータ（TNF，インターロイキン，NO，活性酸素など），カテコールアミン，セロトニン，ヒスタミンの遊離，酸素中毒，感染，内分泌の影響，脳損傷などが考えられている。
　病理組織変化としては，２～３日後では肺のうっ血，肝様化，５～７日では肺は浮腫状，気管支肺炎様になる。ARDSはALIの重症型と考えられているが（ ⇒ ），今後とも検討が続くと思われる。

今日の診療プレミアムVol.18 (C)2008 IGAKU-SHOIN

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	【31017】Re(6):昨日の透析　プンプン
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ヌーボー20 - 12/12/6(木) 8:30 -


	引用なし

	パスワード

▼lovinさん：
>▼ヌーボー20さん：
>3号だとCa2.5ですね
>前希釈20Lってとこですか？
もちろん後補液です

>う～ん
>ある意味、サブラッドでCaが補正してるんですね（あえて？）
>でもHCO3が高くなりません？
ヘモダイアフィルターから出てきた血液の　HCO3は　25　QB246ml/分として
サブラット　35　54ml/分で混ぜるので　シャントに戻る血液は　高くなったとしても28前後程度にはなるかと

>これはあくまで個人的意見ですが、長期透析患者は透析液Ca2.5でも
>良いような感覚があるのですが、石灰化があるので、、、
>長期的に見て、骨回転に異常がなく、テタニー症状が無ければ
>少しだけCa低めでも良いと思うのですが
昔から　3号を使っていましたが　ALPの　大きな変化　骨密度の大きな変化は　ありません
PTHは　現在　ロカ注　レグバラ　にて　基準ないで　管理できています。
副甲状腺に対しての　刺激には　透析中　透析後　一週間　のCa の濃度変化　夜のむ　レブバラの効果を考えた場合　どの程度にすれば　よいのは　さっぱりわかりません。
限られた血液検査を　みて　調整しています。

開始から　5時間は　ボトルHDF　それから　6.5時間まで　HDです。
5時間目の時点で　HCO3は　もっとも上がっても　28程度かな　そこまでは　上がらないと思っていますが、
そこから　3号のHDですので　25を超えていれば　下がっていくでしょう。
10年前は　セントラルは　2号でした。HOC3は　30ですか。
私の透析量は　時間当たり　0.35程度しかありません　平均的でしょう
補正されるスピードも平均的でしょう
レナジャルを飲んでいる　
DW80ｋｇと　大きいんです。透析前後の　PH の変動も小さいでしょう
総合的にみて　素人判断で　問題ないだろうと思っています。
本当は　きっちりと　検査して　管理すべきだと思います。

透析って　わからないことばかりです　元気で長生きを目標にすれば　どのような透析が　良いのか　なかなか　明確な答えは　でません。

PHを　どの程度の範囲に　おさめておいた方が　良いのでしょう
カーボスター推進先生と　そうでない先生とでは　若干違うように思いました。

健常者と同じ基準で良いとも思いません。

素人患者の　感想です。

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	【31016】Re(5):昨日の透析　プンプン
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lovin

- 12/12/5(水) 16:42 -


	引用なし

	パスワード

▼ヌーボー20さん：
3号だとCa2.5ですね
前希釈20Lってとこですか？

う～ん
ある意味、サブラッドでCaが補正してるんですね（あえて？）
でもHCO3が高くなりません？

これはあくまで個人的意見ですが、長期透析患者は透析液Ca2.5でも
良いような感覚があるのですが、石灰化があるので、、、
長期的に見て、骨回転に異常がなく、テタニー症状が無ければ
少しだけCa低めでも良いと思うのですが

あと、やはり、サブラッドって中身十年以上変わってなんですよね
短期的使用は、良いと思うんですが
長期使用は十分な管理が必要と思います。

先生どうですか？

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	【31015】Re(5):昨日の透析　プンプン
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kusakari - 12/12/5(水) 7:32 -


	引用なし

	パスワード

▼ヌーボー20さん：
>サブラットのＨＣＯ3　Ｃａは　3号の透析液のＨＤで　調整されるのではないでしょうか　

透析液量と、補液量、圧倒的に違いますので、簡単に補正されるでしょう。

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	【31014】Re(3):昨日の透析　プンプン
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kusakari - 12/12/5(水) 7:31 -


	引用なし

	パスワード

▼ヌーボー20さん：

大概は了解しています。

ただ、そういうirregularな？situationは、現場スタッフは「面倒臭い」と思うでしょうね、
中には「面白い」と思って前向きに取り組む人もいるでしょう。

面倒臭い事なら、　キッチリ院長の指示を貰って、お墨付きを貰った方が、現場としては「納得」しますよと、言う事でもあるでしょう。

事前のすり合わせが肝要かと。

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	【31013】Re(4):昨日の透析　プンプン
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ヌーボー20 - 12/12/4(火) 19:53 -


	引用なし

	パスワード

▼lovinさん：

透析歴19年　ボトルＨＤＦ14年です。

ＤＷ　レナジェルの量が　変わっていますが　透析条件は同じです
数年前　透析前　ＰＨ　7.348　　ＨＣＯ3　18　でした。

総カルシュウムは　6月　12月　しか前後を測りません　6月は補正後　前9.8　後9.3　でした。
透析後は　下がります。イオン化カルシュウムが　どの程度下がっているか　わかりません

サブラットのＨＣＯ3　Ｃａは　3号の透析液のＨＤで　調整されるのではないでしょうか　どうでしょう。

石灰化は　19年前の導入時　リン　カルシュウムの管理が悪く　あっというまに　石灰化が　お腹にできました。あれから　10数年　石灰化は　じわじわ　進行していると思いますが　ＨＤとの比較ができませんので　何とも言えません。

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	【31012】Re(3):昨日の透析　プンプン
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lovin

- 12/12/4(火) 10:24 -


	引用なし

	パスワード

▼ヌーボー20さん：
すみません
1点内容と関係ない点がききたい事が
ボトルHDFですか？
私のする限り、まだ、組成はHCO3,Caがかなり高いので
止めたほうが良いと思いますが...
（メーカーには、新しいの作ってよって話はしてますが）

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	【31011】Re(2):昨日の透析　プンプン
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ヌーボー20 - 12/12/4(火) 9:55 -


	引用なし

	パスワード

▼kusakariさん：
>▼ヌーボー20さん：
>
>当院は、ＨＤ（ＨＤＦ）の時間＝除水に使う時間ですので、そういう悩みは無いですね。

なぜ　5時間の除水にしたのか　の理由を　説明しなければなりませんね。

過敏性腸症候群で　慢性の腹痛があり　時には　厳しい時もあります。途中でやめたい時もあります。トイレに行く場合も　何度も　あります。トイレに行っても　でませんが、
途中で透析をやめるときでも　除水は　きっちりとしておきたい　できるだけ除水は早く完了しておきたい　5時間で　除水が終われば　最悪5時間で　終われます。これも一つの　過敏性腸症候群の治療の方法　5時間で終われるという安心感が　お腹にはよろしいようです。なかなか　理解できないと思います。
月曜日は　徐水量が多いので　6時間で除水設定をして　最悪　5時間でやめたら　1時間分残りますが
水　金　で　調整が効きます　ので　月曜日だけは　6時間除水を　提案していました。

最悪5時間で終わる場合　サブラットの設定を6時間にしていると　1時間分の　サブラットを捨てることになります。勿体なので　5時間のボトルHDFにしてもらいました。結果として　除去量が増えるとする報告もありますので　私にとっては　良い選択ではないかと思います。

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	【31010】Re(1):昨日の透析　プンプン
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kusakari - 12/12/4(火) 9:14 -


	引用なし

	パスワード

▼ヌーボー20さん：

当院は、ＨＤ（ＨＤＦ）の時間＝除水に使う時間ですので、そういう悩みは無いですね。

ちなみに、補液を少し早めに終了するというのも、余り意味は感じません（気持ちはわかりますが）。

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	【31009】昨日の透析　プンプン
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ヌーボー20 - 12/12/4(火) 6:44 -


	引用なし

	パスワード

昨日は　怒らせてくれたので　血圧高めで　透析終了　血圧150台　

院長との話の中で　細かな点で　行き違いがあり　除水時間については　カルテ上は　5時間になっていました。私は　話の中で　月曜日は　徐水量が多いので　6時間にしますよ　といっていました。
実際でも　月曜日だけ　6時間　水　金は　5時間で　除水完了にしていました。これで　1か月半　問題なく　スタッフも　納得の上で　やっていました。除水時間は長いほうが　楽でしょう　当たり前なんですが
昨日　古株の看護婦が　横から出てきて　5時間の指示なのだから5時間で除水しなければならないと　6時間にするのなら　院長の指示がいると　言いだし　昨日は院長の回診日ではなかったんですが　リーダーが　院長をよんできて　説明して　月曜日だけ　6時間の支持をもらう話をしました。
で　それで話が済めばよかったんですが　ボトルHDFの時間も　6時間にされてしまいました、
なぜなのかわからんですが　で　結局水曜日また　院長回診時に　説明して　5時間のボトルHDFの話を　することになりました。
私は　6.5時間の透析です　除水時間を延ばそうとすることぐらいで　いちいち　院長の指示をもらうことなんでしょうかね。
短くしてくれといっているんではなく　長くするんです。

　

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