松江腎クリニック　掲示板

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	【30400】Re(2):医師には賢明な選択をされ...
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ｙ-ｆ - 12/9/15(土) 17:44 -


	引用なし

	パスワード

▼kusakariさん：
>5時間程度の血液透析と言っても，血流200と500，600では全く違いますし，

　現在の患者監視装置においては、透析液流量を600～700維持できるため
膜面積は大きなもので、血液流量は患者さん個々の状態を考慮し、200～300
の範囲が妥当と考えています。
　当然、血流量を増やせば内部濾過量（逆濾過量）も増加し、１回当たり
５～１０ＬのＨＤＦ効果が見込め急激な電解質の変化が和らぎ循環状態は安定し
ます。
　
　
>透析で抜け過ぎて補わなければならないものもあるでしょうが，それはそうすればよいだけの事です。

　補わなければいけないものが、すべて食事で採れれば良いのですが、そうで
なければ本末転倒になってしまいます。

>逆にお示しの様な「決めつけ」も如何かな？と思います。

　「決めつけ」ではなく、バランスを問いたかったのです。
　
>適当に透析をして適当に生きれば良いという御提案ならば，そういう考え方も有るとは思います。

　適当にとはどこにも書いておりませんが、バランスが何事においても大事です。

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	【30399】Re(3):透析拒否と認知症
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kusakari - 12/9/15(土) 16:44 -


	引用なし

	パスワード

▼希望さん：

>小生は、最後は家族が悲しまないように、
>家族に迷惑がかからないように、

「お世話ができた」と思って頂ける程度の看取りの期間は有った方が良い様ですよ。

よほど嫌いあっているなら別ですが。

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	【30398】Re(2):透析拒否と認知症
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希望

- 12/9/15(土) 14:36 -


	引用なし

	パスワード

▼kusakariさん：
正解があるわけでもないし、
結論を出さなくてはいけないわけではないと考えています。

ただ、多くの人が意見を出さずにいる。

少なくとも、議論をすることは必要だし、
何らかの意義はあると考えています。

小生は、最後は家族が悲しまないように、
家族に迷惑がかからないように、

なるべくそのようになるように、意思表示をしたいと考えています

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	【30397】Re(1):医師には賢明な選択をされ...
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ヌーボー19 - 12/9/15(土) 10:02 -


	引用なし

	パスワード

▼ｙ-ｆさん：
>　はじめて投稿いたします。
>　どのような透析液においても大量補液のオンラインＨＤＦは、
>生理学上、個々の生体において微妙に違う陽イオン、陰イオン
>のバランスを崩す恐れがないでしょうか。
補液は透析液を使っています　で　ダイアライザーの前に入れて　透析液の中を流れて　体の中に入っていきます。バランスを崩すのは　HDと　そう変わらないのではないかと思います。
バランスが　大きく崩れるぐらいなら　問題になっているでしょう

>　また、生体を維持するために必要な物質分子（多くは未解明）
>を大量に除去している可能性も否定できません。
選択的な除去はHDでもできませんので　HDでも　心配されます
>　現在のダイアライザー（４型・５型）で、水質管理加算（２）
>を取得している施設において５時間程度のＨＤを施行した場合、
>程よい内部濾過量を得ることで身体に負担が少ない安定した治療
>が行え、かつ、大きな分子の毒素も必要最小限除去でき安全な
>透析治療の提供に寄与しているように思われます。
程よい内部濾過量の意味も　濾過量自体どの程度で良いのでしょう。
大きな分子の毒素は　どの程度抜ければよいのでしょう　必要最小限の量とは　どの程度ででしょう。α1MGで　除去率35％でしょうか　でアルブミンが　2ｇ
そうなれば　オンラインHDFでないと　対応できないでしょう

>　個々の患者さんの肌のツヤ、ハリが上記に揚げた程よい透析
>治療の結果だと感じています。
透析量を増やせば　かなり良い状態を維持できることは　経験しています。
>　個人の見解ですが過度・過少にならないようバランスを大切
>にしたいと思っています。
抜け過ぎの心配をしながら　数年かけて　現状の透析量にまで増やしてきましたが　正解か　は　わかりません　たぶん　正解だと信じています。

オンラインHDFの除去特性は　β2MGよりも　大きい尿毒素の除去効率が　すこし　よくなる程度です。大きい尿毒素については　週3回の透析では　そう簡単に　不足することは　考えれません。
アルブミンのロスが　α1MGの除去を求めると　増えてくるので　アルブミンのロスを考えた　オンラインHDFの　条件設定　HDFフィルターの設定をしています。

アルブミンをロスを嫌う先生もいますので　あくまでも私個人の意見です。

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	【30396】Re(1):医師には賢明な選択をされ...
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ヌーボー19 - 12/9/15(土) 9:31 -


	引用なし

	パスワード

▼ｙ-ｆさん：

5時間のHDしか　できない環境なのでしょうか。オンラインHDFを否定したくもなりますね。気持ちはよくわかります。

また　同じ話をしてしまいますが
　
昔　APS-EのHDと　APS-SのボトルHDFを　交互におこない　どの尿毒素の除去が　影響して　HDFのほうが良い結果になったのかは　証明できませんが　明らかに違いました。

HDFには　コストがかかり　施設としては　限定的な　治療になってしまいますが　HDFは　HDよりも　よい治療であることには　間違いないと　確信しています。　

オンラインHDFをするか　しないかは　患者さんが　決めることで　やりたくなければ　やらない選択はあるのではないですか

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	【30395】Re(1):医師には賢明な選択をされ...
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kusakari - 12/9/15(土) 8:41 -


	引用なし

	パスワード

▼ｙ-ｆさん：
>　はじめて投稿いたします。

こんにちは，患者さんですか？医療従事者？

透析液が綺麗な事は最低条件ですが，

5時間程度の血液透析と言っても，血流200と500，600では全く違いますし，

確かに，血液透析自体は急激に体内環境が変化しますので，一概にガンガンやればよいというものではありません。

しかし，患者さんの対応力・体力自体も10人10色です．

透析で抜け過ぎて補わなければならないものもあるでしょうが，それはそうすればよいだけの事です。

逆にお示しの様な「決めつけ」も如何かな？と思います。

現時点では透析量と生命予後は相関します。

適当に透析をして適当に生きれば良いという御提案ならば，そういう考え方も有るとは思います。

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	【30394】医師には賢明な選択をされること...
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ｙ-ｆ - 12/9/15(土) 6:25 -


	引用なし

	パスワード

　はじめて投稿いたします。
　どのような透析液においても大量補液のオンラインＨＤＦは、
生理学上、個々の生体において微妙に違う陽イオン、陰イオン
のバランスを崩す恐れがないでしょうか。
　また、生体を維持するために必要な物質分子（多くは未解明）
を大量に除去している可能性も否定できません。
　現在のダイアライザー（４型・５型）で、水質管理加算（２）
を取得している施設において５時間程度のＨＤを施行した場合、
程よい内部濾過量を得ることで身体に負担が少ない安定した治療
が行え、かつ、大きな分子の毒素も必要最小限除去でき安全な
透析治療の提供に寄与しているように思われます。
　個々の患者さんの肌のツヤ、ハリが上記に揚げた程よい透析
治療の結果だと感じています。
　個人の見解ですが過度・過少にならないようバランスを大切
にしたいと思っています。
　

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	【30393】Re(4):おめでとうございます。
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inata

- 12/9/15(土) 0:03 -


	引用なし

	パスワード

▼あまのんたさん：
セブンイレブンあるといっても
広島から高速で近い県西部のみ
県都松江はありません

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	【30392】Re(2):HDF研究会報告
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kusakari - 12/9/14(金) 21:03 -


	引用なし

	パスワード

▼ヌーボー19さん：

そうですね，以前はHDF研究会の抄録は丸見えでしたが・・・

著作権の問題などもあるでしょう．

自身の発表内容ですら勝手にアップしてよいのか悩みます．

>TDF-M　－H　
>ABH-F　－P
>MFX　MFX-S　MFX-U
>の性格が　大体つかめました。

よくつかめましたね？

多くの演者が，4時間，血流200～，せいぜい250程度の実験データ，臨床データ．

相変わらずだなあと悲しくなりました．

ぐっとこらえて，注文をつけるのは2割程度に抑えました．

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	【30391】Re(1):透析拒否と認知症
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kusakari - 12/9/14(金) 21:00 -


	引用なし

	パスワード

▼希望さん：
>とある理由から、透析を拒否したお爺ちゃん、亡くなったそうです。
>高齢でしたが、意思表示が明確に出来たため、強制が出来なかったとの事。

そういう選択はあって良いと思います．
勿論，事前にきちんと話し合いを行う事はいうまでも有りません．

>一方、認知症で４時間静かにしていられない場合は、
>拘束してでも透析してるとか、、、

ご家族が居て，治療を止めてくれるなと言われたら，無理やり止めるわけにはいけませんね．

家族が中止して欲しいといわれる場合にも，きっちりと何回も話し合いがもたれるべきでしょう．

医療者側が透析続行が医学的に，臨床的に不可能だと判断すれば，中止できます．
中止した後も可能な限りのケアをしてあげたいですね．

>そこに、年間６００万円の、、、となると割り切れないものが、、、

大きな差異では有りませんが，
入院していれば年間600万円は超えますが，外来なら500万円を切るケースも多いですね．

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	【30390】Re(2):透析拒否と認知症
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kusakari - 12/9/14(金) 20:23 -


	引用なし

	パスワード

▼ヌーボー19さん：

>尊厳死と医療費の話は　別次元の話ではないでしょうか。

次元はもちろん異なりますが，　　同じ俎上で語らざるを得ない場合も多いでしょう。

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	【30389】HNは固定して下さい
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kusakari - 12/9/14(金) 20:20 -


	引用なし

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▼K-4E使用してますが、何かさん：

書き込みの度にHNが違いますねえ。

くだらないHNも　止めた方が良いですよ。

礼儀知らずめ。

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	【30388】Re(3):HDF研究会報告
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kusakari - 12/9/14(金) 20:17 -


	引用なし

	パスワード

▼K-4E使用してますが、何かさん：

K-2 に比べれば賢明ですな。

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	【30387】Re(2):HDF研究会報告
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K-4E使用してますが、何か - 12/9/14(金) 16:29 -


	引用なし

	パスワード

▼すーさんさん：
>▼kusakariさん：
>>カーボスターを使い続けるかどうか，
>
>カーボスターを使っても石灰化が生じる証拠は無いと言う発言がありましたね。
>誰でも知っている某先生が、カナダの夜間頻回透析の重炭酸濃度は40mq/LでCa4.0mEq/Lであり、大変成績もよく、長期経過を見ても異所性石灰化も起こっていないと言う発言は衝撃的でした。
>
>カーボスターはまだ新しい透析液であり長期成績が無いことは事実です。
>ですので、我々は石灰化リスクが生じないように注意深く観察していくことが必要ですね。

そこまでして使う必要性が？？？もしリスク発生が公になった場合はどうするのでしょうか？
その時点で止めればいいと言った人もおりましたが、そんなものですか？

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	【30386】Re(1):透析拒否と認知症
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ヌーボー19 - 12/9/14(金) 12:32 -


	引用なし

	パスワード

▼希望さん：

尊厳死と医療費の話は　別次元の話ではないでしょうか。

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	【30385】透析拒否と認知症
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希望

- 12/9/14(金) 11:53 -


	引用なし

	パスワード

とある理由から、透析を拒否したお爺ちゃん、亡くなったそうです。
高齢でしたが、意思表示が明確に出来たため、強制が出来なかったとの事。

一方、認知症で４時間静かにしていられない場合は、
拘束してでも透析してるとか、、、

医療行為は、意識の無い人、明らかにそれと分かる人については、
医師の判断で医療行為が行なえるが、
意識が確かで、明らかに拒否をした場合、医療行為は行えないと、
聞いた事が有りますが、

そこに、年間６００万円の、、、となると割り切れないものが、、、

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	【30384】Re(1):HDF研究会報告
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ヌーボー19 - 12/9/14(金) 10:50 -


	引用なし

	パスワード

▼kusakariさん：
>最大の収穫は，

TDF-M　－H　
ABH-F　－P
MFX　MFX-S　MFX-U
の性格が　大体つかめました。

患者さんのためにも　抄録は　いつでも閲覧できるようにしてほしいです。昔は閲覧できたんですけどね。
HPM研究会は　できますね　
日本透析医学会は　去年は閲覧できましたが　今年は　できないようになりました。

愚痴
　一台だけでは　かっこ悪いです。

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	【30383】Re(2):食べ・テク
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dora - 12/9/14(金) 9:14 -


	引用なし

	パスワード

▼葉桜さん：
>コレステロールも中性脂肪も気になる人です。
>どちらも透析施設での検査では基準値以内なのに
>違う病院で検査すると高値です。
>（透析前と、透析翌日朝の違いはあると思いますが）

LDLコレステロールは直接法で測定した場合、用いる試薬の違いにより最大で30～50mg/dLほどの違いがあると報告されています。
一方、TCやTGは直接法によるバラツキは少ないようです。
LDLは施設間で違う結果が出る可能性があります。
今年改訂された動脈硬化性疾患予防ガイドラインでも直接法ではなく間接法を推奨しています。
ちなみに算出式は
LDL(間接法)＝総コレステロール値-HDL-トリグリセライド/5
になります。

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	【30382】カーボスター
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kusakari - 12/9/14(金) 7:54 -


	引用なし

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▼すーさんさん：

>カーボスターを使っても石灰化が生じる証拠は無いと言う発言がありましたね。
>誰でも知っている某先生が、カナダの夜間頻回透析の重炭酸濃度は40mq/LでCa4.0mEq/Lであり、大変成績もよく、長期経過を見ても異所性石灰化も起こっていないと言う発言は衝撃的でした。

カナダの話の裏が取れていないので未だに？ですが，論文を見つけたら教えてください。

酢酸が無いという点と，Ca濃度がやや高めだというデメリット

天秤に掛けざるを得ませんが，

某研究者にしつこく質問して，ある程度納得がいきました。

>カーボスターはまだ新しい透析液であり長期成績が無いことは事実です。
>ですので、我々は石灰化リスクが生じないように注意深く観察していくことが必要ですね。

業界で骨関連では有名なDrの所ですが，PTHを三か月毎にしか測定していなかったり，

他の施設では，オキサロールのパルスを行っているのに半年毎しかPTHを測定していなかったり・・・

PTHintが50くらいなのにず～～～～っとパルスを行っていたり，

透析後のCa濃度を測定していなかったり・・・

それらの方がはるかに危険なのに，カーボスターだけやり玉に揚げられて，不思議ですね。

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	【30381】Re(3):おめでとうございます。
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あまのんた - 12/9/14(金) 0:47 -


	引用なし

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▼inataさん：

>今回は鳥取に勝ったね（低次元の争いです）

でも、ドトールコーヒーは島根にないんですよね？（更に低次元・笑）

奇しくも『セブン・イレブンが四国に初出店！』のニュースと重なったせいか、
ローカルニュースでもガンガン取り上げられて、山陰の現状をいやというほど
見せつけられた次第です・・・山陰ってそんな僻地か？！
・・・知ってたけど（笑）

ちなみに、セブン・イレブンがないのは、青森・沖縄・鳥取の３県なんだとか。
多分（間違いなく）鳥取が最後でしょう。

いいんだ、そんな鳥取が私は好きだ！！（笑）

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