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【30094】外圧を期待する？
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 kusakari  - 12/6/24(日) 17:59 -
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   海外のダイアライザーメーカーが日本では血流200のデータしか表に出せないのはおかしいと騒いでもらうしかないのですかね？
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【30093】ダイアライザーのカタログの血流
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 kusakari  - 12/6/24(日) 17:58 -
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   ▼希望さん：

変更しようと思えば直ぐにでも業界全体で音頭をとってでも（カルテルとは言わないでしょう），変えられるはずです．

一部のダイアライザーは300もネット上やパンフレットでは示しています．

ダイアライザーのカタログに血流200のデータしか載せていない事で多くの人が血流は200がスタンダードなんだと思い込むでしょう．

そのことを透析医学会や臨床工学技士学会が何も文句を言っていないとすれば，それも問題ですね．

小生は何年も前から全うなルートで要望を出していますけどね．

誰が？何処の時点で妨害があるんでしょうね？
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【30092】そういえば、、
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 希望 WEB  - 12/6/24(日) 17:15 -
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   ダイアライザーの血流量とクリアランスのデータが、
日本では200ml／分しか無いという理由なのですが、

医療用器具と言う範疇で表記に薬事法の制約を受けているのではと考えています。

医療用器具として厚生省？医薬品医療機器総合機構？に承認を得る為には、
能書には指定された効果しか記載できないので、

認可の条件として、、、200mlで使うとか。。。。。

それが、法律のどっかに記載されているのではないかと、、

薬事法自体が改正はされているのもの昭和35年からの内容が引き継がれています。
どっかに消し忘れでもあれば、当然従わなくては成らない。
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【30091】Re(2):透析回数について
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 kusakari  - 12/6/24(日) 16:33 -
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   ▼花mamaさん：
>現実味があるのは先ずは時間では無いでしょうか?

でしょうね，ベッドに余裕がある施設は少ないでしょう．保険点数の回数上限の問題もありますし．

でも，血流を上げる方が簡単ですけどね．

全部やるのが『正解』ですが，
施設としてできる事を最大限行う姿勢が大事でしょう．

根拠のない週3回，4時間，血流200が払拭されそうなのは良い事ですね．
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【30090】Re(1):透析回数について
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 kusakari  - 12/6/24(日) 16:29 -
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   ▼希望さん：
>一方、透析間の間隔はも正比例で長く出来るのではないかと考えています。

筋肉量が多いほうがリンの血中濃度が上がりにくい印象がありますが，そういう事を背景にしての思考でしょうかね？凄いですね．
筋肉が多いほうが水分も溜めるプールが増えますしね．

>特に、運動能力が落ちで、筋肉量が少ない人にとっては、透析回数が重要でなるが、
>導入初期の比較的若い男性では、回数よりも量に要点をおいたほうが良いのではと言う考えです。

予備力の小さな（曖昧な表現ですが）高齢者は回数を増やすメリットは大きいでしょう．
でも，若い方の予後の長さを考えるとなるべく早い時期に回数を増やしたいのも事実．

>また、その観点から筋肉量は体調維持に重要な意味を持つのではないかと。

多いほうが良いです．ただし，透析量が確保される事が前提ですね．
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【30089】Re(1):透析回数について
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 花mama  - 12/6/24(日) 16:16 -
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   ▼希望さん：
はじめまして
回数、透析時間についてJSDTからガイドラインが近々出ますが...
今回学会に参加して透析量を増やすことが意識されていることをたいへん感じました。
個人的に回数を増やすより時間...と思っていましたが、そうとも違うぞ!?と実感しました。
現実味があるのは先ずは時間では無いでしょうか?
このことはガイドラインでも担保されそうです。
その後回数...？この辺りは施設の事情もあると思いますので...
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【30088】Re(1):見学してきました
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 ヌーボー19  - 12/6/24(日) 15:48 -
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   ▼ダモさん：

>なんで、みんな希望しないの？

うちは　7月から　オンラインHDFを始めますが　150名を超える患者さんの中で　私一人だけ　オンラインHDFを希望していたので　私だけオンラインHDFを始めます。

多くの患者さんは　オンラインHDFを知らないでしょう。
知っていても　血液の中に透析液を直接いれることに不安があり　様子見の患者さん
やりたいけど　院長にいうことが苦手な患者さん
オンラインHDFのマシーンが動いているのを知らない患者さん
もいるでしょう。

うちのクリニックのスタンスは　患者さんが望む透析を提供する。逆に言えば、患者さんが希望を言わなければ　いつまでたっても　基本の透析のままです。

オンラインHDFもリスクはあります。不純物も含まれています　数十年の透析生活を考えた場合
ボトルHDFのほうが良いかもしれません。透析合併症がないのに　積極的にオンラインHDFをするほうが良いかは　本当はわかりません。

清浄化は絶対に良いです。オンラインHDFの施設で　ボトルHDFを行うほうが無難でしょう。
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【30087】透析回数について
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 希望 WEB  - 12/6/24(日) 13:03 -
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   体重（正確には、筋肉量）が重い人と軽い人を比べた場合、

相対的に体重の重い人は軽い人と比較すると、時間と血流を正比例でて多くする必要がある。
一方、透析間の間隔はも正比例で長く出来るのではないかと考えています。

簡単に言うと、体重８０ｋｇと４０ｋｇの人を比べた場合、

週３回から週４回に透析を増やす事で、効果が大きいのは４０Ｋｇの人。
一回の透析量を増やす事で、効果が大きいのは８０ｋｇの人。

特に、運動能力が落ちで、筋肉量が少ない人にとっては、透析回数が重要でなるが、
導入初期の比較的若い男性では、回数よりも量に要点をおいたほうが良いのではと言う考えです。

また、その観点から筋肉量は体調維持に重要な意味を持つのではないかと。
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【30086】Re(1):見学してきました
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 パエリア  - 12/6/23(土) 19:51 -
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   ▼ダモさん：
>横浜東口の新しくできたクリニックを見学してきました。

お話の内容からして、私が行っている西口のクリニックと同じ系列のクリニックだと思います。
西口のクリニックも、１週間前に監視装置を総入れ替え（オフラインのHDF対応機以外）し、
全４５台の内１５台がオンラインＨＤＦ対応機になっています。

昨日、技師の方に聞きましたところ、東口のクリニックも西口のクリニックも水質検査の最中で、
トラブルが無くてもオンラインＨＤＦを開始できるのは８月頃とのこと。　早速私も主治医に
オンラインＨＤＦ希望の旨伝えておきました。

ちなみに、西口のクリニックではまだ、オンラインＨＤＦ対応機が導入されたことすら患者には
アナウンスされていません。

オンライン対応機とは言っても、機種名は非対応機と同じで、オンラインＨＤＦオプション付き
という感じなんです。

水質検査が滞りなく終わるのを期待して待っています。

>椅子でした××

私は座り姿勢で透析しますので、椅子タイプのほうが好みですが、当クリニックでもベッドで
ないと対応できない患者さんのために何台かベッドが設置されています。　希望があれば対応
してくれるかもしれませんよ。
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【30085】Re(1):見学してきました
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 kusakari  - 12/6/18(月) 23:57 -
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   ▼ダモさん：

オンラインHDFのメリット（分かりにくいし，学会で優位性が確証されていないかもしれない）

を，

強く勧める事を控えるスタンスは有りうるでしょう．

確かに，2001年の医学会のデータ集計では，HDFの患者の方が生存率が高いという事は出ています．

それが，HDFの恩恵なのか，保険診療で認められていなくてもやるぞという意欲を持った方々が他の面でも良い影響を持ったからなのか？

証明が出来ませんからね．

>なんで、みんな希望しないの？

うちはねえ，面倒くさいから，全員HDFです．

HDFは色んな側面が有りまして，がんがんと低分子たんぱく質を除去する方向と，

血圧を下がりにくくして，一回一回の透析を安定させてそれを持って透析量を稼ぐ，

意味不明かな？

うちの様な所は（いろんな意味で）　良かろうと思われる事はすべて採用する．そういうスタンスですから．

当然，すべての透析監視装置がオンラインHDF認可機器です．
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【30084】Re(1):ひつじさんへ。
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 ひつじ  - 12/6/18(月) 23:49 -
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   ▼すーさん（援腎会）さん：
>しかし、５年問題なかった事が、１０年後に問題となるかもしれません。
>カーボスーターの話はそのくらいのレベルの話です。
>議論をつくして、最終的には問題無かったと言う話になる場合も有ります。
>我々は、これから十分時間をかけてリスクが有るのか考えなければならないです。
>もう少し、落ち着いて経過を見守って下さい。

リスクは分かりますが、酢酸不耐性じゃない患者から診れば、そんな不明確なリスクを背負うなら、
実績のある透析液の方が良いと思うのでは？Ca濃度の選択はいろいろあるでしょうけれど。

私が気にしているのはこの点です。

多くの患者にメリットがある透析液であれば、素晴らしいと思いますが、そこが見えない。

さらに石灰化のリスクが指摘されているのであれば、患者は不安ですよ。

あおっているつもりはありませんが、現状では、安全なのかリスクがあるのか、
判断できない事なのだろうと思いますので、カーボスターについての書き込みは
これでやめにします。
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【30083】Re(1):ひつじさんへ。
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 kusakari  - 12/6/18(月) 23:11 -
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   ▼すーさん（援腎会）さん：

ご心配頂きありがとう御座います．

まあ，ひつじ殿とは『仲間』ですから，好き放題言い合える関係だと思っています（小生は），

小生のスタンスは先生のがまとめて書かれたとおりなんですけどね．

彼も彼自身の事ではなくて多くの患者の気持ちを慮っての事でしょうから，そこまで人の為に行動する事が凄いです．

それこそ彼の本骨頂でも有ります．

ただ，少数の患者の仮に石灰化が進行している状況でも小生には手の内のスキルが複数あることまではご存じないでしょうから・・・

少数の変化を診て多くの患者の利点を導き出すと言うのは医療の常套手段で，であるからカーボスターを導入したんですが，

逆に少数の患者のメリットがあるか無いかわからないけど多くの患者の均衡を崩す可能性の有る事を強要されても臨床科としては躊躇しますわね．

前の透析液からカーボスターに変更した後に血圧やCaやPTHを管理するのに数ヶ月かかったわけで，

その逆を行うなんて想像するだけで大変な作業でもあり，その間に患者の病態の悪化も恐るべき事です．

それが必然なら当然実行しますけどね．

maeda殿が如何切り抜けていくのか，今後多くの知見をもたらしてくれる事だと思っています．
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【30082】Re(2):カーボスター体験☆　しか...
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 はまちゃん  - 12/6/18(月) 21:30 -
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   ▼花mamaさん：

>はまちゃんさん初めまして。

はじめまして☆

>いずれにしてもカーボスターは新しい透析液ですので色々な報告が出てくる頃なのだと思います。
>ここでも色々な体験談などが載せられるのは私としても大変勉強になります。
>これからも色々教えてください。

医療者の方のご意見はどんどんお聞きしたいです。
こちらこそよろしくお願いします。
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【30081】Re(2):カーボスター体験☆　しか...
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 はまちゃん  - 12/6/18(月) 21:18 -
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   ▼kusakariさん：

こんばんは。

>はまちゃんも透析量が多かったと思いますが，3.0でも透析前血中Ca濃度が低めなのでうまい具合に行っているんでしょうかね？

そうだと思います。
しかも、透析時間が５時間から５時間半になり、血中Ca濃度がさらに低めになりました。
そんな経験から、
『危険な透析液』という表現には、以前からちょっと違和感を感じておりました。

レグパラ・ホスレノール・オキサロール等とはまったく無縁な透析生活、
これは『しっかり透析』のおかげだ！と思っていましたが、全台個人機で透析液が選択可能だったことも大きな要因ですね。
あらためて感謝です。

>透析中に血圧が下がりにくいし，逆に上がりすぎたりしませんか？

3.0の透析液でも、透析中の血圧は、120〜130の間で安定しています。

今日、直近の臨時透析２回分の記録を見てみたのですが、開始直後と返血直後の血圧が高いものの
透析中は普段と変わらなかったです。
どこの施設に行った時に高いと感じたんだったかな？
次回、気をつけて観察してみます。
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【30080】Re(12):重炭酸濃度を30mEq/Lにし...
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 kusakari  - 12/6/18(月) 21:06 -
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   ▼ひつじさん：
>そういうことではないです。客観的に見て、先生の拘る理由が見えません。

血圧作用以外にも

透析中に血圧が下がらないという事は大きいですよ．

日常的に血圧を適正な所まで下げられると言う大きなメリットが有ります．

透析患者の死因のＴＯＰを血管系の病気が占めている事は良く知られています．
透析中くらいは多少高くても問題ありませんが，透析中以外は可能な限り正常血圧にするというのが小生のポリシーです．之は譲れない．

勿論，仮にカーボスターで（血管の）石灰化が進行するならあべこべの事になりますから前提はくずれます．

石灰化が減った例も有るんですと先に書きました．

痒みが治まった例もあります．

何度も書きますが，絶対に酢酸が駄目な例があるのは事実．
では，その他の，酢酸による作用が顕性ではない患者に本当に酢酸を負荷し続けて良いのか？

また，

何度も書きますが，血管の石灰化自体が経時的に避けられない現象であれば，

仮に違う透析液を使っても良くはならないし進行するでしょう．そういう思いも強い．

ひつじさんだって，どこかの石灰化が進行していないとも限らない．因みに透析液はなんでしょう？　まあ良いですが．

でも，逆に，こういう患者をカーボスター以外の透析で行うという選択枝は準備できるとも書きました．

本当にやばいならカーボスターも止める事に吝かではないとも書きました．

>その原因を、様々なリスクも含め、 その上で、カーボスターを全ての患者に使用する
>メリットを説明する必要が先生にはあるのでは？

潜在的なリスクはどの透析液にもありますよね．

より低いリスクと考えているのが今はカーボスターですね．

>いつもの高効率透析で論破する

論破なんて出来ていないですよ．

血流バカとか言われても，自説を曲げずに今まで来たからうちの死亡率が低いんだと思います．
ひょっとしたらカーボスターを使っているから死亡率が低いのかもしれませんよ？　如何します？

今までやってきて良い成績なのに，確固たる理屈もなく違う方向へ進む事の方が今のうちの患者にはリスクでしょう？

>不安は拭えないのでは？

数名？の気持ちを収めるために他の患者にリスクを負わせる事になるかも知れないんですけど？
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【30079】ひつじさんへ。
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 すーさん（援腎会）  - 12/6/18(月) 20:59 -
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   >先生のこの書き込みに不安を感じている人も多いと思います。

>そんな一般的なことはお聞きしておりません。繰り返しますが、先生ご自身が書かれた、カーボスター使用後の石灰化が顕性となった要因は何なのでしょうか？　と、お聞きしただけです。

>石灰化が顕性になっている患者さんが、もしあちらの掲示板を見て情報が得られたら不安になりますよね。

>石灰化が顕著になり始めたら、どう対処しますか？　血圧に比べれば、大変ですよね。

>もし私が先生の患者で、石灰化が助長する傾向があるならば、さらにあちらの情報を入手出来るならば、速効、やめて欲しいと願い出ますよ。

ひつじさん、あおりすぎです。

maeda先生も、一年前に長時間透析でのカーボスターのリスクについて知り、数ヵ月後に透析液を変更しています。
今回の話は、別の掲示板でぽっと出た話です。
それにもかかわらず、kusakari先生は早速重炭酸濃度の変更を行っています。
場合によってはカーボスターを止める可能性まで言及しています。

にもかかわらず、直ちに変更すべきだとkusakari先生の掲示板で騒ぎ立てるのはどうかと思いますよ。
現時点では、カーボスターのリスクについて発言している先生方は少数派です。
僕もkusakari先生も、リスクについて発言している先生方の話に耳を傾けています。

kusakari先生は、５年使って石灰化が減った人が複数いると言っています。
ひつじさんは、減った人の話は忘れ、石灰化が増えた人の話をカーボスターに結びつけて発言しています。

しかし、５年問題なかった事が、１０年後に問題となるかもしれません。
カーボスーターの話はそのくらいのレベルの話です。
議論をつくして、最終的には問題無かったと言う話になる場合も有ります。

我々は、これから十分時間をかけてリスクが有るのか考えなければならないです。
もう少し、落ち着いて経過を見守って下さい。
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【30078】Re(11):重炭酸濃度を30mEq/Lにし...
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 ひつじ  - 12/6/18(月) 18:56 -
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   ▼kusakariさん：
>▼ひつじさん：
>ただ，小生が全く無頓着でいるわけじゃない事は理解できるでしょう？
>それで良いのではありませんか？
>
>私が気をつけながら使っていますと言うのが，何故気に障らないのか全く理解できない。

そういうことではないです。客観的に見て、先生の拘る理由が見えません。

石灰化が顕性になっている患者さんが、もしあちらの掲示板を見て情報が得られたら不安になりますよね。

少数の血圧低下が起こる患者には、薬剤など血圧低下を防ぐ対処療法はいろいろあるけれど、
石灰化が顕著になり始めたら、どう対処しますか？　血圧に比べれば、大変ですよね。

もし私が先生の患者で、石灰化が助長する傾向があるならば、さらにあちらの情報を入手出来るならば、速効、やめて欲しいと願い出ますよ。

患者さんの気持ち・不安に対し、石灰化がなぜ助長されているのか、
その原因を、様々なリスクも含め、 その上で、カーボスターを全ての患者に使用する
メリットを説明する必要が先生にはあるのでは？

いつもの高効率透析で論破する先生の説明に対し、今回の件は、不十分な気が致しますし、
不安は拭えないのでは？
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【30077】Re(10):重炭酸濃度を30mEq/Lにし...
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 kusakari  - 12/6/18(月) 18:20 -
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   ▼ひつじさん：
>ただし、クエン酸Ｃａについては、不明確な点があることは事実だと思いますので、
>カーボスターは、従来の透析液よりも、より慎重な対応が求められるべきものだと思います。

もう5年も使っておりますけど，いまさら慎重にと言われて・・・

ただ，小生が全く無頓着でいるわけじゃない事は理解できるでしょう？
それで良いのではありませんか？

私が気をつけながら使っていますと言うのが，何故気に障らないのか全く理解できない。

そもそも，酢酸の害だって有るかもしれないけど今まで使わざるを得なかったから敢えて取り上げられなかったのかもしれません。

後10年もすれば，結論が出ているのか，いないのか・・・
欧米ではもっと早くからクエン酸の透析液が使用されていたわけだけれど・・・

所で，
酢酸もクエン酸も無い透析液，本当に造れないのか？

製剤的化学的には無理でも，物理的に，例えばＡ溶解槽で，或いは透析液で　物理的にCaやMgが析出しないような方法論が有るかもしれません。
研究してくださいませ。
実現できれば凄いですよ，もし未来にそれが出来たら，振り返ればそういう試みの端緒が始まった，それはカーボスターが火を付けたかもしれません。
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【30076】見学してきました
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 ダモ  - 12/6/18(月) 15:07 -
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   横浜東口の新しくできたクリニックを見学してきました。

椅子でした××

そして、オーバーナイトはやってないそうです。

オンラインが１５台入ってるそうですが

昼間４０名、夜間３０名くらいの人がいるそうで

じゃあ、１週間交代ですか？

と聞いたら、希望者が１５名以下なので

希望者には、いきわたりますよ。

とのことでした。

？？？

なんで、みんな希望しないの？
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【30075】Re(3):こだわりって大切ですね☆
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 東 E-MAIL  - 12/6/18(月) 13:48 -
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   ▼ヨウ北海道さん：
>▼kusakariさん：
>
私も先生のこだわりが好きですよ

また先生のとこに伺いたいです。
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