Ｃ−ＢＯＡＲＤ
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【34727】Re:HD、HDF、によるアミノ酸損失...
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 草刈万寿夫  - 16/8/28(日) 17:48 -
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   ▼jp2kikさん：

アミノ酸はアミノ酸で、ペプチドでもアルブミンでもございません。
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【34726】Re:思わぬ血流量アップ
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 jp2kik WEB  - 16/8/28(日) 12:20 -
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   ▼ヌーボー23さん：
>ユーチューブで　「オンラインＨＤＦ」と検索
>金　先生の講演が　観れます。
>いろいろと　参考にしています。

　金　先生は、存じ上げていませんでした。少し調べました。
　当時は、ネフロ北九州クリニックの所長という触れ込みでしたよね。
　現在は、退職されています。理由は分かりかねました。

　Drなのか臨床技師さんなのかご存知ですか。

　確かに透析に関わる論文をたくさん出されているようですが・・・。
　透析機械に関わる発明者でもあるようです。何とか研究所での一員であるようです。

　現在何をされているのか分かりませんでした。
　
　
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【34725】Re:ＨＤＦの補液量とか、血流量...
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 ヌーボー23  - 16/8/28(日) 7:28 -
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   とりあえず

ＦＩＸ−250Ｓは　膜厚が薄いので

血液の色を観察してみます。（ＦＢ系も観察してみます）

血液も脈流　透析液も脈流（Ｎ社）　圧力も変動し　さらに　流れが逆方向

部分的に　一時的に　逆ろ過が　発生している　時も　あると　想像します。

結果は　ＱＢ300　ＱＳ250　　　ＱＢ220　ＱＳ200　でも　貧血が助長することは　ありませんでした。

赤血球の寿命が　短くなるような　ことには　なってないように　思いました。

小分子の除去効率も数％ダウン　その分　血流量　透析液流量　を増やすことで　対応できます。現場では　ＱＢ　ＱＤ　を少し増やしています。

腎臓では　一時的に　どれほどの濃縮が　起こっているのでしょう。

濃縮も程度問題ではないでしょうか。
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【34724】Re:HD、HDF、によるアミノ酸損失...
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 ヌーボー23  - 16/8/27(土) 10:42 -
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   ▼草刈万寿夫さん：
>当院の検討では一治療あたり　20〜40gのアミノ酸が損失します。
>
>このアミノ酸が全て生体に有意義に利用されると仮定すると、アルブミンの80〜160ｇに相当します。

アルブミンの80〜160ｇではなく　

必須アミノ酸は　20〜40ｇのうちの　6〜13ｇ程度
これを食事量で補えば　良いのでは

>こんな治療をしていたら、透析患者は速攻で死んでしまいます。

アミノ酸の血中濃度が下がれば　その分　漏出量も減り　あるレベルで　安定するのでは、

>>つまり、透析で除去しているアミノ酸は　　そもそも活用されなかった可能性のある物が沢山含まれているという事。

活用されないアミノ酸　と　されるアミノ酸の　違いは　あるのでしょうか
透析では　大きさの違いで　分離できますが　大きいのでしょうか

>
>ですね。
>
>健康な人の尿中にも、大量にアミノ酸が排出されています。

オーバーフローのアミノ酸では
多すぎると　尿中のアミノ酸も増える

>
>低アルブミン血症の過多にはキドミンなどのアミノ酸製剤を使用して良いでしょう。
>
>が、日本平均の2倍程度の透析量ならば、透析によるアミノ酸除去をそんなに心配しなくても良い、というのは私の認識です。もちろん患者がどれだけ食べられるかが大事ですけどね。

4時間　ＫＴ/Ｖ1.4が　普通ですので　
8時間　ＫＴ/Ｖ2.8　でも　そう心配することは　ないのでしょうか
学会の発表で　オーバーナイト透析で　アミノ酸の点滴の話がありましたが
やはり　アミノ酸漏出が　心配されているのでは　

>実際、当院のＨＨＤ患者は週5回、5時間、血流300程度のＨＤを行っていますが、アルブミンは4あります。

アルブミンだけでは　評価は　難しいかと思います。


大丈夫　大丈夫　と説明するのは　大変難しいです。
心配　心配　というのは　簡単です。
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【34723】Re:ＨＤＦの補液量とか、血流量...
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 ヌーボー23  - 16/8/27(土) 7:45 -
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   ▼草刈万寿夫さん：

多くの患者さんが　4時間ですが　いろいろな事情　考えが　患者さんにあり　4時間だから　どうこういうつもりはありません。
個々の患者さんが　決めたことです。

血流量は、ダイヤル一つ回せば　済む話です　が　抜けすぎるもの　を考え
できるだけの血流量は　とっています。

そのうえで　オンラインＨＤＦの導入です。
4時間の中で　少しでもたくさんの尿毒素を　抜きましょう　

と考えています。
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【34722】Re:ＨＤＦの補液量とか、血流量...
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 ヌーボー23  - 16/8/27(土) 7:23 -
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   ▼草刈万寿夫さん：
>記事が長くなって、読みにくいので新設。
>
>前補液ＨＤＦ限定の話し。
>
>血流量に対して補液量（置換液量、希釈液量）が多い事への懸念。
>
>仮に、血流量300/分、補液量200/分としましょう。除水量は無視しましょう。
>
>ヘマトクリットが仮に30％、蛋白質当の膠質部分は仮に10％としましょう。
>
>血液の「水分」の部分は60％になります。
>
>血流量300の時の「水分」は180ですね。
>
>この水分を上回る補液量を行うという事は、透析器の中で部分的に過剰な血液濃縮が起こっているわけです。

透析器の手前で　補液され　血液の圧は　さらに高くなり、透析器の血液側の入り口付近では　高くなりすぎた圧によって　正ろ過　過剰に除水　過濃縮になり透析器の出口付近では　逆ろ過で　加水され　Ｈｔは　補液される前になる。

ＨＤよりも　大量前補液ＨＤＦのほうが　逆ろ過量は　増えるのでしょうか　？

高くなる血液圧でも入り口側だけでは　正ろ過量が追い付かず　出口付近まで　正ろ過が行われて　補液量分のろ過量になる　
なので　逆ろ過は　起こらないし　過濃縮も　起こらないと　理解していましたが。

いちど　いろいろと聞いてみます。


>という事は、血液透析部分の拡散の効率がかなり下がるのではないか？
>赤血球へのストレスはどうなのか？

私の場合
Ｂ−ＨＤＦと比べて　2〜3％の除去率低下ですので　血流量を少し上げれば
対応可能です。

ＢＵＮの除去率
ＱＢ300　ＱＤ500　Ｂ−ＨＤＦ16Ｌ　　除去率　82％〜83％　ＭＦＸ−25Ｓ
ＱＢ300　ＱＤ700　Ｏ−ＨＤＦ　ＱＳ200　除去率80〜82％　ＭＦＸ−25Ｓ
ＱＢ300　ＱＤ700　Ｏ−ＨＤＦ　ＱＳ250　除去率80.9％　ＦＩＸ−250Ｓ（今月）

過濃縮が起こっているのなら　赤血球へのストレスは心配ですが
現実には　Ｈｔは　下がっていませんが、

>
>それは、宜しい事ではないのでは？　　というのが私の理解です。

ＱＢ220　ＱＳ200　の設定でも　何の問題も起こっていませんが
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【34721】Re:HD、HDF、によるアミノ酸損失...
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 jp2kik WEB  - 16/8/27(土) 6:27 -
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   ▼草刈万寿夫さん：
>当院の検討では一治療あたり　20〜40gのアミノ酸が損失します。
>このアミノ酸が全て生体に有意義に利用されると仮定すると、アルブミンの80〜160ｇに相当します。
>こんな治療をしていたら、透析患者は速攻で死んでしまいます。
>つまり、透析で除去しているアミノ酸は　　そもそも活用されなかった可能性のある物が沢山含まれているという事。ですね。

　すみません。先生の言われるアミノ酸とは、ペプチドとアルブミンの両方をさしているのでしょうか。

>健康な人の尿中にも、大量にアミノ酸が排出されています。

　アミノ酸は、言い換えれば蛋白ですよね。本来的な健常者の尿には、蛋白は、ふくまれていませんから、先生の健康な人とは、透析患者のなかの健康な人という意味ですよね。

>が、日本平均の2倍程度の透析量ならば、透析によるアミノ酸除去をそんなに心配しなくても良い、というのは私の認識です。もちろん患者がどれだけ食べられるかが大事ですけどね。
>
>実際、当院のＨＨＤ患者は週5回、5時間、血流300程度のＨＤを行っていますが、アルブミンは4あります。

　うらやましい。ほとんど儲けが出ない透析を貴院のなかで実施されているのですか。
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【34720】HD、HDF、によるアミノ酸損失。
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 草刈万寿夫  - 16/8/26(金) 17:43 -
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   当院の検討では一治療あたり　20〜40gのアミノ酸が損失します。

このアミノ酸が全て生体に有意義に利用されると仮定すると、アルブミンの80〜160ｇに相当します。

こんな治療をしていたら、透析患者は速攻で死んでしまいます。

つまり、透析で除去しているアミノ酸は　　そもそも活用されなかった可能性のある物が沢山含まれているという事。

ですね。

健康な人の尿中にも、大量にアミノ酸が排出されています。

低アルブミン血症の過多にはキドミンなどのアミノ酸製剤を使用して良いでしょう。

が、日本平均の2倍程度の透析量ならば、透析によるアミノ酸除去をそんなに心配しなくても良い、というのは私の認識です。もちろん患者がどれだけ食べられるかが大事ですけどね。

実際、当院のＨＨＤ患者は週5回、5時間、血流300程度のＨＤを行っていますが、アルブミンは4あります。
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【34719】Re:ＨＤＦの補液量とか、血流量...
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 草刈万寿夫  - 16/8/26(金) 17:35 -
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   透析量、透析効率は単純です。

透析量の関数は、血流量（ｍｌ/分）掛ける透析時間/患者の体重

で規定されます。

血液は、ＨＤ、ＨＤＦを行う時に除去するべきものを「運んできてくれる」媒体です。

この媒体を可能な限り処置して、可能な限りやさしく処置してあげる事を考えています。

無理やりな、こそぎ取るような治療に対してはかなり危惧しています。

さらに、

4時間しか治療をしないのに、補液量を増やす事でβ2MGやα1MGの見かけ上の除去「率」を上げて

激しいＨＤＦを行っている

等と言う輩まで出てくる始末で・・・

β2MGもα1MGも治療時間を増やさないと除去できません（当然、それなりの人工腎臓を使用して）。
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【34718】ＨＤＦの補液量とか、血流量とか...
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 草刈万寿夫  - 16/8/26(金) 17:28 -
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   記事が長くなって、読みにくいので新設。

前補液ＨＤＦ限定の話し。

血流量に対して補液量（置換液量、希釈液量）が多い事への懸念。

仮に、血流量300/分、補液量200/分としましょう。除水量は無視しましょう。

ヘマトクリットが仮に30％、蛋白質当の膠質部分は仮に10％としましょう。

血液の「水分」の部分は60％になります。

血流量300の時の「水分」は180ですね。

この水分を上回る補液量を行うという事は、透析器の中で部分的に過剰な血液濃縮が起こっているわけです。

という事は、血液透析部分の拡散の効率がかなり下がるのではないか？
赤血球へのストレスはどうなのか？

それは、宜しい事ではないのでは？　　というのが私の理解です。
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【34717】Re:思わぬ血流量アップ
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 ヌーボー23  - 16/8/26(金) 9:39 -
引用なし
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   ▼jp2kikさん

ご存知かと思いますが

ユーチューブで　「オンラインＨＤＦ」と検索
金　先生の講演が　観れます。
いろいろと　参考にしています。
ＱＢ310　ＱＢ300　は　アグレッシブなＨＤＦですね。
せっかく　オンラインＨＤＦをしているのに　ＨＤと変わらないような
ことは　もったいないです。
現在　オンラインＨＤＦを始めて　2年ほどですので　まだまだ　いろいろな条件での　お試し中です。
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【34716】Re:思わぬ血流量アップ
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 jp2kik WEB  - 16/8/25(木) 16:43 -
引用なし
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   ▼ヌーボー23さん：
>6時間やって　ＱＢ380（実340程度）で　除去率　80数％　もうあまり　効率を上げる意味が　あるのでしょうか。　
>ＦＩＸ−250Ｓ　10Ｌ/ｈ　ＤＷ75.5　なら　α1ＭＧの除去率は　20％台たぶん　まだ　伸びしろは　あると思います。

　B2MGに関するなら、QBは上げる必要はないと思っています。RQBが３００に
なるように機械のQB値をもう少し落とす事も考えています。

　そうした時のP・Ca値がどうなるのか。知りたいところではあります。

>食事が増やせないのに　どんどん透析量を　増やしましょう　というのは
>ちょっと疑問です。なんかいも言いますが、　私の食事量では　6.5時間　Ｑ
>Ｂ300が　上限のように　考えているんです。

　その辺りは、少し勉強不足で、食事量（主に蛋白量を増やす事）増量でアルブミン値の増減を加減しているところです。

　ところで、アルブミンは、約600個のアミノ酸からできた分子量約66,000の 比較的小さなタンパク質ですよね。そして、アルブミンは血漿タンパクのうち約60％を占めており、100種類以上あるといわれる血漿タンパクの中で最も量が多いタンパク質かと。
　アルブミンの透析での減少と、中分子のペプチド（アミノ酸が数個結合した物）の減少では、どちらの減少がより体重減につながるのでしょうか。
　良く分かりませんが、中分子より大きいアルブミンの方を私は大事にした方がいいのではと。そのように思うのは、ダイライザーを替えてから、アルブミン値が下降する傾向が出て、急いで食事量を増やして対処し、落ち着いてきたのが、現状であるからです。

　このあたりは、草刈先生の方が詳しいのではないかと。
　先生ご教授願えませんか。
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【34715】Re:レグパラ錠服用後の効果発現...
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 jp2kik WEB  - 16/8/25(木) 10:10 -
引用なし
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   ▼草刈万寿夫さん：
>直ぐにPTHが下がるケースも有りますし、そうでもない場合も。
>そんなに危機的な数値ではありませんので、　ゆっくりしましょう。

　　長いスパーンでみていきます。ありがとうございました。
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【34714】Re:思わぬ血流量アップ
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 ヌーボー23  - 16/8/25(木) 7:51 -
引用なし
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   ▼jp2kikさん：
>▼ヌーボー23さん：
>
>　ヌーボーさんのQDは、７００でしたよね。
>　そうであれば、私とは、１００多い。
>　私のQSは、約１７０ｍｌ/min。ヌーボーさんは、３００。
>　７００−３００と６００−１７０それ程差はありませんから、私と同等の
>小分子は除去できましょうか。
>
>　それと、透析時間は、私より３０分程多い。
>　やはり、同等でしょうか。
>
>　前回は、余計な事を記述致しました。
>　しかし、やはり、B2MGの除去に力を入れるよりは、私なら、補液量を５０くらい落として、小分子の除去に使いたいと思います。
>
>　見解の相違でしょうか。

そうですね。
現在の食事量での　小分子の透析量の上限は
現在の透析量から　十分なな食事量ができているのか、
この見極めが　明確には　誰にも分らない。
抜けすぎを　心配し過ぎれば　血流量は　抑え気味になるでしょうね
小分子の透析量が　もう上限と考えるなら　まだ　透析量を増やせる大きい尿毒素の除去を積極的に　進めることになるのでは

6時間やって　ＱＢ380（実340程度）で　除去率　80数％　もうあまり　効率を上げる意味が　あるのでしょうか。　
ＦＩＸ−250Ｓ　10Ｌ/ｈ　ＤＷ75.5　なら　α1ＭＧの除去率は　20％台たぶん　まだ　伸びしろは　あると思います。

食事が増やせないのに　どんどん透析量を　増やしましょう　というのは
ちょっと疑問です。なんかいも言いますが、　私の食事量では　6.5時間　Ｑ
Ｂ300が　上限のように　考えているんです。

例えば　ＢＵＮの除去率　83％
アミノ酸の除去率　30％程度でしょうか　予想
同じ小分子でありながら　アミノ酸の除去率は　悪いのです。
なぜ悪いのか　筋肉から　ドンドン　アミノ酸が　補充されるからです
ということは　筋肉のやせに　つながります。
小分子の除去効率を上げれば　ＢＵＮの除去量よりも　アミノ酸の除去量のほうが　大きく増えてしまいます。

週3回の間歇透析の　限界かと

なので　小分子の透析量は　増やしませんが　β2ＭＧより　大きい尿毒素
さらには　アルブミン結合尿毒素の除去を　積極的に　進めています。
当然　アルブミンの漏出も　増えます。

腎臓でろ過しているものは　透析でも　抜きたい　そのほうが　良いだろう
と思っています。でも　腎臓は　必要なものは　分解再吸収しているので
腎臓と同じ除去を行うのはできない。
すぐに分離できれば　小分子になるので　透析で簡単に　除去できますが　現実には　チャンバーからダイアライザーまでに間で分離はしない

昨日の透析
6時間23分　ＱＤ700　ＱＳ300　ＱＢ310　ＦＩＸ−250Ｓ　ミニヘパ2000＋3000持続　ＡＶとも　15Ｇ　
ＴＭＰ48〜61　静脈圧　120台
なぜか　推定血流量が　307〜310になっていました。ありえない
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【34713】Re:レグパラ錠服用後の効果発現...
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 草刈万寿夫  - 16/8/24(水) 20:59 -
引用なし
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   ▼jp2kikさん：

直ぐにPTHが下がるケースも有りますし、そうでもない場合も。

そんなに危機的な数値ではありませんので、　ゆっくりしましょう。
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【34712】レグパラ錠服用後の効果発現時期
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 jp2kik WEB  - 16/8/24(水) 17:13 -
引用なし
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   　レグパラ服用２週間が経ちました。PTHは、依然上昇しています。
　８月３日（服用後　３日）　ホールPTH　１２５
　８月２２日（服用後２週間＋α）インタクトPTH　２６１
　　　　　　　　　　　　　　　　ホールPTH　　　１４１，６

　どの位の服用期間で、効果は発現するのでしょうか。個人差はあろうかと思いますが・・・。
　早い方は？遅い方は？
　ご存知でしたらお教え下さい。
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【34711】Re:思わぬ血流量アップ
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 jp2kik WEB  - 16/8/24(水) 17:03 -
引用なし
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   ▼ヌーボー23さん：

　ヌーボーさんのQDは、７００でしたよね。
　そうであれば、私とは、１００多い。
　私のQSは、約１７０ｍｌ/min。ヌーボーさんは、３００。
　７００−３００と６００−１７０それ程差はありませんから、私と同等の
小分子は除去できましょうか。

　それと、透析時間は、私より３０分程多い。
　やはり、同等でしょうか。

　前回は、余計な事を記述致しました。
　しかし、やはり、B2MGの除去に力を入れるよりは、私なら、補液量を５０くらい落として、小分子の除去に使いたいと思います。

　見解の相違でしょうか。
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【34710】Re:ヘモダイアフィルターの選択...
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 ヌーボー23  - 16/8/24(水) 10:03 -
引用なし
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   ヘモダイアフィルターには　ＰＳ膜もあります。
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【34709】Re:ヘモダイアフィルターの選択
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 ヌーボー23  - 16/8/24(水) 10:01 -
引用なし
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   透析膜の性質　特性　で　選択すると

ＥＶＡＬ膜　ビタミンＥ固定化ＰＳ膜　ＣＴＡ膜　ＰＥＳ膜　ＰＳ膜　ＰＥＰＡ膜の　順に　考えています　（ＰＭＭＡ膜　積層型は　別）

除去性能では
ＰＥＳ膜とＰＳ膜とＰＥＰＡ膜はほぼ同等　次に　ＣＴＡ膜（β2ＭＧの除去は　明らかに悪い）　ビタミンＥ固定化膜は　1種類しかなく　α1ＭＧの除去は　悪い
ＥＶＡＬ膜は　小分子からβ2ＭＧの除去が悪い

ヘモダイアフィルターがあるのは　ＰＥＳ膜　ＰＥＰＡ膜　ＣＴＡ膜しかない
その中で　2.5uがあるのは　ＰＥＳ膜　ＣＴＡ膜の2種類

ファインフラックス（ＣＴＡ膜）が　発売されるまでは　ＭＦＸ−25Ｕ（ＰＥＳ膜）を　選択していましたが、ファインフラックスが発売され　その除去性能を　知っていくと　ＰＳ膜やＰＥＳ膜にかなり　近くなりました。まだ　同等までは　達していないけど　補液量　血流量のアップで　対応できるのでは

ということで　ファインフラックス　ＦＩＸ−250Ｓ　を　選択しました。
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【34708】Re:ファインフラックス
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 ヌーボー23  - 16/8/24(水) 7:20 -
引用なし
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   ▼草刈万寿夫さん：
>▼ヌーボー23さん：
>
>小生は、
>
>ファインフラックスはＰＳ系の素材が苦手な人に使用しています。
>
>効率を考えればＭＦＸーＵでしょうね。
>
>血流300なら3平米は不用です。

18Ｌｈ/ｈ　6時間でも　透析開始30分と　終了時では　ＴＭＰ10程度の上昇しかありません。
実際に除去率が　良くなってくれれば　良いのですが　かわらないのなら
ＱＳは12Ｌ/ｈに落とし　血流量を増やします。
今日から　辺血側も　15Ｇにします。
時間は　減らして
ＫＴ/Ｖは　今までと変わらない程度に維持しようと　思っています。
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