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【34363】Re:透析患者の適切な体内水分量...
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 草刈万寿夫  - 16/3/22(火) 18:25 -
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   つまり、除水しやすい循環動態の時と、そうではない時があり、降圧剤の使い方、種類でも差が出るという事です。
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【34362】Re:透析患者の適切な体内水分量...
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 草刈万寿夫  - 16/3/22(火) 18:23 -
引用なし
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   ▼doraさん：
>▼草刈万寿夫先生：
>
>>同じ人間でも体調の具合、栄養状態、1回あたりの除水量、降圧剤服用の有無、降圧剤の種類、透析量等々で「適当な」設定体重（透析後の体重）は、変化しますし・・・・
>
>お世話になります。
>先生に教えていただきたいのですが、「降圧剤の有無や種類」でDWや体内水分量が変化する、というのは知りませんでした。
>どのような種類の降圧剤がどのような影響を与えるのでしょうか？
>宜しくお願いします。

体内水分量が変わるとは書いていません。
降圧剤の使い方次第では目標体重に到達しやすい、しにくいという事は有ります。これは透析現場での普通の理解だと思います。

ですから、例えば、透析前には降圧剤は服用しない等の対処がされます。
特に、αブロッカーは透析前に服用すると厳しいですね。

また、カルシウム拮抗剤の多くでは、浮腫を増強します。
浮腫のあるなしで、同じ患者、同じ体重、体水分量と仮定すると、循環血液量に差が出ます。
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【34361】Re:透析中の静脈圧が高い時の血...
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 jp2kik E-MAILWEB  - 16/3/22(火) 9:33 -
引用なし
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   ▼ヌーボー23さん：

>>>静脈圧は　陽圧　（血球を押し潰す）
>>>脱血圧は　陰圧　（血球を押し広げる）
>>>血球は　陽圧には強い　陰圧には弱い
>>>血流量の割に　細い針を使ったり　また　過度の高血流　を行うと
>>>LDHの上昇　パプトグロビンの低下傾向　が　見られる
>>>溶血が来たしやすい
>>>高血流量には　脱血圧モニターも必要だと思いますが
>>>QB250　16G 　程度の透析には　必要性が少ないという判断で　つけていません。

　ヌーボーさん参考になります。上記の事柄は、既に知られている事実なのでしょう。私は、知りませんでしたが・・。
　相当透析に関わる情報量をヌーボーさんはお持ちのようですね。

　例えば、ﾃﾌﾛﾝ針　１５Ｇ（両方とも）血流量　３８０相当の透析を６時間した場合、静脈圧が、通常より私の場合低い時は、陰圧がかかる可能性はありましょう。回路内に常に残血がありますから、溶血の存在もある程度考えないといけないかもしれないなとふと思いました。

　静脈圧は、高くてもそれ程問題にしないでもいいのでしょう。２４０ｍｍＨｇでも透析が可能のようですから。
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【34360】Re:透析患者の適切な体内水分量...
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 dora  - 16/3/22(火) 8:44 -
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   ▼草刈万寿夫先生：

>同じ人間でも体調の具合、栄養状態、1回あたりの除水量、降圧剤服用の有無、降圧剤の種類、透析量等々で「適当な」設定体重（透析後の体重）は、変化しますし・・・・

お世話になります。
先生に教えていただきたいのですが、「降圧剤の有無や種類」でDWや体内水分量が変化する、というのは知りませんでした。
どのような種類の降圧剤がどのような影響を与えるのでしょうか？
宜しくお願いします。
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【34359】Re:透析患者の適切な体内水分量...
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 kusakari  - 16/3/21(月) 7:46 -
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   ▼jp2kikさん：

>　え。現在のコンソールでも、指定した除水量相当分は、抜けないのですか？

いえ、機械的にはいくらでも除水できます。

患者さんの側の問題ですね。
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【34358】Re:透析患者は頑固か？
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 ヌーボー23  - 16/3/21(月) 7:30 -
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   ▼jp2kikさん：

>>QB250　QD500で　BUNのクリアランスは　230程度あるのでしょうか。
>>たとえ　QD600に上げたところで　クリアランスは240前後　250を超えること
>>は　ありません。
>
>　確かに。そうでしょう。１：２ではないですから。

1：2　の根拠も　ありません。

QB250 QD1000 でも　クリアランスは　250を超えることは　ありません。

QDを上げれば上げるほど　費用対クリアランス　は　落ちますね。

QB300　QD500　でも　クリアランスは　270程度にはなります。
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【34357】Re:透析患者は頑固か？
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 jp2kik E-MAILWEB  - 16/3/21(月) 6:57 -
引用なし
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   ▼ヌーボー23さん：
>QB QD　とも　多いほうが　効率が良い　というのは　常識だと　思います。

　私自身の透析実感としてもそのように思います。

>QB250　QD500で　BUNのクリアランスは　230程度あるのでしょうか。
>たとえ　QD600に上げたところで　クリアランスは240前後　250を超えること
>は　ありません。

　確かに。そうでしょう。１：２ではないですから。

>透析液の費用は　1.2倍必要になり　わずかな　効率のアップでしかないのに
>死亡リスクの違いが出てくるのか費用対効果を考えると　経営者としては　QDは　上げたくない。QBを上げるほうが　効率を　上げやすい。

　確か、透析病院経営者の方が、透析液のコストの数値を記述されていました。いつの頃のコストか忘れてしまいましたが、数年前位か。水質加算２の話
も入っていましたから。水質加算２で、２００円が入り、透析患者　５時間透析の患者さんに掛かる透析液経費は、数百円とか。実質３００から４００円位
だったかと。シビアですね。それ程透析病院には、儲けがないのでしょうか。

　薄利多売で利益を上げる経済原則の透析病院でないと、経営が成り立たないのでしょうか。愛知では、新規透析患者の斡旋事件も起きましたから。

>透析液が　高効率の透析に対応していないので　少しぐらいの効率アップなら可能でしょうけど　少しぐらいの効率アップが
>腎臓の透析量から比べたら　死亡リスクが減るとは　考えにくい
>この文面には　コストがかかることが　言われていません。
>
>高QB　高QDは　コストがかかるけど　患者さんは長生きして　施設の患者さんが　増えて　経営的には　メリットが大きいという話なら　高QB　高QD　は普及するでしょう。

　患者さんもいろいろ。短い時間で、透析の質を問われない？で帰れる方を望まれる方も実際みえますから。

　透析病院として生き残るのは、さてどちらの方針の病院でしょうか。
　患者としては、長生きしたいのであれば、どうあるべきかを常に意識して
いたいものですね。
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【34356】Re:透析患者は頑固か？
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 ヌーボー23  - 16/3/21(月) 5:57 -
引用なし
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   ▼inataさん：

QB QD　とも　多いほうが　効率が良い　というのは　常識だと　思います。

QB250　QD500で　BUNのクリアランスは　230程度あるのでしょうか。
たとえ　QD600に上げたところで　クリアランスは240前後　250を超えること
は　ありません。
透析液の費用は　1.2倍必要になり　わずかな　効率のアップでしかないのに
死亡リスクの違いが出てくるのか
費用対効果を考えると　経営者としては　QDは　上げたくない。
QBを上げるほうが　効率を　上げやすい。

透析液が　高効率の透析に対応していないので　少しぐらいの効率アップなら可能でしょうけど　少しぐらいの効率アップが
腎臓の透析量から比べたら　死亡リスクが減るとは　考えにくい

この文面には　コストがかかることが　言われていません。

高QB　高QDは　コストがかかるけど　患者さんは長生きして　施設の患者さんが　増えて　経営的には　メリットが大きい

という話なら　高QB　高QD　は　普及するでしょう。
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【34355】Re:透析患者は頑固か？
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 inata  - 16/3/20(日) 23:49 -
引用なし
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   ▼jp2kikさん：
>▼草刈万寿夫さん：
>>▼jp2kikさん：
学会のガイドラインの中の一文です
) 血液流量と透析液流量
尿素のような小分子物質の除去効率を高めるために
は，透析時間の延長だけではなく，血流量（QB）や透
析液流量（QD）を多くすることも有効と考えられ
る52,53)．しかし，これまでにQBと生命予後の関係をみ
た報告は少ない．日本透析医学会統計調査結果の解
析23,54)では，200 以上220 mL／分未満のQBを基準とし
た場合，250〜300 mL／分程度まで，より多いQBで死
亡リスクが低下する可能性が示唆されている．本邦の
透析現場では，QB増加によって循環器系の負荷が増加
する懸念があるが，QB 400〜500 mL／分程度では，ア
クセスの血流量の増加，心機能や血圧の急性の変化は
認められていない55〜60)．実際，400〜450 mL／分以上の
QBを用いるhigh efficiency dialysis でも死亡リスクの
増加は認めておらず57,61)，またより多いQBで透析を
行ったHEMO 研究の高透析量群でも，心臓関連死は
増加していない20,62)．一方，QDと生命予後の関係をみ
た報告，特に意図的にQDを増減させて予後を比較し
た研究はない．しかし，患者の限られた治療時間を有
効に活用しつつ，近年の高機能ダイアライザの性能を
充分に引き出すために，効果的なQBとQDの比率が1：
2 程度であること53,63,64)も考慮して，適切なQBとQDの
設定が望まれる52,53,64〜68)．

つまりQBが250ml/minの場合ならQD500がよいということになりますがQB３００以上ならQD６００以上でも構わないかと、またオンラインＨＤＦの場合ここから回路内に回す透析液もあるので実際はもう少しQDは下がると思います
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【34354】Re:透析中の静脈圧が高い時の血...
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 ヌーボー23  - 16/3/20(日) 19:32 -
引用なし
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   ▼jp2kikさん：
>▼ヌーボー23さん：
>
>>静脈圧は　陽圧　（血球を押し潰す）
>>脱血圧は　陰圧　（血球を押し広げる）
>>血球は　陽圧には強い　陰圧には弱い
>>血流量の割に　細い針を使ったり　また　過度の高血流　を行うと
>>LDHの上昇　パプトグロビンの低下傾向　が　見られる
>>溶血が来たしやすい
>>高血流量には　脱血圧モニターも必要だと思いますが
>>QB250　16G 　程度の透析には　必要性が少ないという判断で　つけていません。
>
>　ヌーボーさん参考になります。ところで、上記の事柄について書かれた書籍等
>ご存知でしたら再度御教授願えませんか。

私　本を買わない人間でして　ネットで　どっかの病院の研究発表の資料
を見たことがあります。
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【34353】Re:透析中の静脈圧が高い時の血...
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 jp2kik E-MAILWEB  - 16/3/20(日) 19:26 -
引用なし
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   ▼ヌーボー23さん：

>静脈圧は　陽圧　（血球を押し潰す）
>脱血圧は　陰圧　（血球を押し広げる）
>血球は　陽圧には強い　陰圧には弱い
>血流量の割に　細い針を使ったり　また　過度の高血流　を行うと
>LDHの上昇　パプトグロビンの低下傾向　が　見られる
>溶血が来たしやすい
>高血流量には　脱血圧モニターも必要だと思いますが
>QB250　16G 　程度の透析には　必要性が少ないという判断で　つけていません。

　ヌーボーさん参考になります。ところで、上記の事柄について書かれた書籍等
ご存知でしたら再度御教授願えませんか。
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【34352】Re:透析中の静脈圧が高い時の血...
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 ヌーボー23  - 16/3/20(日) 19:13 -
引用なし
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   ▼ヌーボー23さん：
>▼jp2kikさん：
>
>静脈圧は　陽圧　（血球を押し潰す）
>脱血圧は　陰圧　（血球を押し広げる）
>血球は　陽圧には強い　陰圧には弱い
>血流量の割に　細い針を使ったり　また　過度の高血流　を行うと
>LDHの上昇　パプトグロビンの低下傾向　が　見られる
>溶血が来たしやすい。

この話は　脱血圧の話です。文献は　ある　と思います。私　見ました。

A　V　同じ太さの針だと　脱血圧のほうが　高いはず（陰圧なので絶対値）
私は　QB300　ですので　脱血が　15G長針　辺血は　16G　短針　翼付き
でやっています。

人工心肺のことを考えると
心配するほどのことではないのかもしれませんが、低いのに越したことは
ないですね。

静脈圧が高いと　辺血針の先端から　活きよい良く辺血されるので　先端部分の血管壁には　良くないのでは　と　高血流に反対された　先生は　いました。
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【34351】Re:透析中の静脈圧が高い時の血...
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 ヌーボー23  - 16/3/20(日) 18:40 -
引用なし
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   ▼jp2kikさん：

静脈圧は　陽圧　（血球を押し潰す）
脱血圧は　陰圧　（血球を押し広げる）
血球は　陽圧には強い　陰圧には弱い
血流量の割に　細い針を使ったり　また　過度の高血流　を行うと
LDHの上昇　パプトグロビンの低下傾向　が　見られる
溶血が来たしやすい。
　

高血流量には　脱血圧モニターも必要だと思いますが
QB250　16G 　程度の透析には　必要性が少ないという判断で　つけていません。
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【34350】透析中の静脈圧が高い時の血球へ...
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 jp2kik E-MAILWEB  - 16/3/20(日) 17:01 -
引用なし
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   ▼ヌーボー23さん：
>今は　1.2の透析量は　最低限の透析であり　できる限り　透析量は　増やしましょう　ということですので
>静脈圧も　気にするようには　なってきていると思います。

　話はかわりますが、高血圧症である場合、体内の血管やら心臓に負担をかけて
いる筈。しかし、血管を流れる血球についてはどうでしょうか。

　それと同様、透析中の静脈圧　草刈先生は、稀に２５０ｍｍＨｇもあるようだ
と言われる。
　そうした場合、透析患者の血管・心臓・血管及び回路内の血球に対し、何らかの負荷が掛かっているのでしょうか。まったく問題外でありましょうか。

　そうした点の透析に関わる専門家の研究発表はあるのでしょうか。ご存知で
あれば御教授願いたいのですが・・・。
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【34349】Re:透析患者の適切な体内水分量...
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 ヌーボー23  - 16/3/20(日) 9:30 -
引用なし
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   ▼jp2kikさん：
>▼ヌーボー23さん：
>
>>腎臓がない私の場合
>
>　無尿という意味でしょうか。私の場合は、かろうじて５％は、残存

腎臓から　昇圧ホルモンが出ますが　私の場合は　出ません。

ので　血圧　脈拍の観察で　除水量（DW）の設定が　やりやすいのです。
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【34348】Re:透析患者の適切な体内水分量...
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 jp2kik E-MAILWEB  - 16/3/20(日) 8:28 -
引用なし
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   ▼草刈万寿夫さん：
>▼jp2kikさん：
>次回来ることが有りましたら測定してみましょう。10分くらい掛かります（X線を使います、骨密度計測の機械です）。

　よろしくお願い致します。当分は、行けないと思っています。かみさんに経済的実権を握られていますから。

>同じ人間でも体調の具合、栄養状態、1回あたりの除水量、降圧剤服用の有無、降圧剤の種類、透析量等々で「適当な」設定体重（透析後の体重）は、変化しますし・・・・
>仮に、適正な体水分量が判っていたとしても、その体重まで透析後に到達できるかどうかは

　え。現在のコンソールでも、指定した除水量相当分は、抜けないのですか？

>別の問題ですね。

　抜けすぎると私は、考えているのですが・・・。コンソールは、機械ですから相当量は、抜く。季節毎の水分の体外発散量とかの事を言われているのでしょうか。？？？
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【34347】Re:透析患者の適切な体内水分量...
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 jp2kik E-MAILWEB  - 16/3/20(日) 8:17 -
引用なし
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   ▼ヌーボー23さん：

>腎臓がない私の場合

　無尿という意味でしょうか。私の場合は、かろうじて５％は、残存しているようです。壊れてはいますが・・。

>日々の血圧　脈拍　毎回の透析中の血液の濃縮率　体感で　毎回の除水量を調整しています。引き込んだり　残したり

　　私の場合は、透析直前までの血圧値の数値　１１０前後を基準にして、高めであれば、其の血圧値の高さによりＤＷ（？）より多めに、１００ｍｌ単位で、２倍・３倍と除水量を調整。低ければ、その逆としています。

>DWは　月一回の血液検査
　
　さして、重要視しておりません。

>3カ月に一回の　心胸比

　レントゲン撮影の右肺下の尖った部分が鮮明に写っているかと。心胸比で、
今までの除水が適切であったどうかを判断しています。
　本当は、１ヶ月に１回　Ｘ線で確認したいのですが・・。

>半年に一回のエコー検査
>ハンプは　必要時に

　当院は、まったくしません。ハンプは、自費で１回行いました。数値の判定が、アバウトですので、以後していません。

>各検査時に　見直すようにしています
>
>透析後　しんどくない限度いっぱいまで　除水するのです。長年の感でしょうか。

　私は、身体的変化（声枯れ、立ちくらみ等）と透析最終時の血圧値　１１０前後であれば、それと透析中に血圧値が、１００を切らないようにと配慮して
ぎりぎりまで除水するようにしています。其のときの体内水分量を知りたいとは思っていますが・・。

　今度　草刈先生がお勧めの福島県郡山市の某クリニックで、５月中旬旅行透析となりました。
　松江には、当分行けないと思いますから。

　ヌーボーさん貴重な報告をありがとう。参考になります。
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【34346】Re:透析患者の適切な体内水分量...
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 jp2kik E-MAILWEB  - 16/3/20(日) 7:54 -
引用なし
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   ▼ヌーボー23さん：

>DWの設定よりも毎回の除水量の設定のほうが　大事なのでは　ないでしょうか。DWは　あくまでも　除水量を決める基準にしかないですね、

　ヌーボーさんもそのようにお考えなのですか。同感です。
　当院のＤＷは、まず患者から申し出てでないと変わりません。というのが・・そういう患者さんは、めったにいません。言うのは私くらいでしょうか。

>毎回　DWまで　除水しなければならない　というものでもないし
>DWの設定自体　先生によっても違う　あいまいなもの

　Ｄｒの全てではないでしょうが、得てして透析患者さんの体重をＤＷに合わせろ的な発想が内在しているのではという印象を持ちます。
　透析患者も健常者と同じ人間、季節的な体重変動もしましょうし、年間通して同一ＤＷなんて不可能に近い事。運動もせず、食べすぎは控えなければいけませんが・・・。

>透析時間によっても違ってくるんですよね。
>しんどさを　検査で測るのは　難しいのでは　ないでしょうか
　
　最近では、ＤＷというより、毎回の除水量を私自身にＤｒも許容して頂けていますからうれしい限りです。
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【34345】Re:透析患者の適切な体内水分量...
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 ヌーボー23  - 16/3/20(日) 7:04 -
引用なし
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   ▼jp2kikさん：

DWの設定よりも
毎回の除水量の設定のほうが　大事なのでは　ないでしょうか。
DWは　あくまでも　除水量を決める基準にしかないですね、

毎回　DWまで　除水しなければならない　というものでもないし
DWの設定自体　先生によっても違う　あいまいなもの

透析時間によっても違ってくるんですよね。

しんどさを　検査で測るのは　難しいのでは　ないでしょうか
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【34344】Re:主治医の経験と勘
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 草刈万寿夫  - 16/3/19(土) 18:22 -
引用なし
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   ▼希望さん：

霊感ヤマカン第六感　　なんて番組が昔有りましたが・・・

その時々の患者の設定体重をどうするか、いろんな理学所見、検査所見を踏まえて、ある程度科学的な思考をしながら、最後にどう判断するか・・・

そこが大事ですね。


設定体重の決め方、医師個人の傾向、施設の傾向、結構違う感じがします。

私は、かなり緩めの設定です。
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