松江腎クリニック　掲示板

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	【34323】Re:切なくても・・・
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ヌーボー23 - 16/3/16(水) 7:49 -


	引用なし

	パスワード

▼jp2kikさん：
>
>　夏場、半袖を着ない女性透析患者がいますから、透析病院でも、シャントを
>発達させない穿刺方法を考えてくれないかと思っている患者さんもいるのでは・・。

紫外線予防に　長袖　　でも不思議ではなくなり

あまり気にならないのでは、

人それぞれですが

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	【34322】Re:透析患者は頑固か？
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ヌーボー23 - 16/3/16(水) 7:43 -


	引用なし

	パスワード

どんどん　儲けが減っていく　　です。

透析患者は頑固　もいるでしょう。

おとなしく　主治医の話を聞き入れる患者もいますね。

いろいろな患者さんが　いますね。

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	【34321】Re:透析患者は頑固か？
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ヌーボー23 - 16/3/16(水) 7:15 -


	引用なし

	パスワード

▼jp2kikさん：

知らないうちに　自分にとって都合のよい話が　入りやすく　都合の悪い話は
否定的になりやすい。

患者にとっては　QDが　多いほうが良いと　入りやすいし

院長（経営者）にとっては　QD600より500　のほうが　良い　と　入りやすい

と思います

診療報酬が　ほぼ決まっているので　できるだけ検査は　したくない

詳しい検査はなくても　抗凝固剤やダイアライザーの変更で　対応すれば良い

脱血圧の測定もしたほうが　良いけど　なくても何とかなる　から　装備しない。

診療報酬内で　ベストをつくしかない。

出来高はらいの診療報酬ではない

良いだろうと思う透析をすれば　クリニックは　ドンドンもうけが経ていく

経営の成り立つ程度までしか　行えない

のが現実。

検査を行ったほうが良いのはわかるけど　できないんだと　私は　思うようにしてます。

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	【34320】Re:透析患者は頑固か？
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jp2kik

- 16/3/15(火) 20:41 -


	引用なし

	パスワード

▼doraさん：
>▼jp2kikさん：
>>　一言付け加えますが、当院のＤｒから言われ、Ｄｒに依頼して、該当する報告書を全文コピーして貰い吟味いたしましたが・・・。それでも不十分でしょうか。
>
>下衆の勘繰りだったようです。
>ただ・・・バイアスを意識する人間は「そうした病院での集計データ」という表現はしないだろうと思いましたのでコメントさせていただきました。
>失礼しました。

　バイアスを意識する人間という表現に戸惑いますが、先入観を持って事に処するという意味であれば、透析学会に所属するＤｒ集団の透析病院の大多数は、透析を金儲けの手段と主に考えているのでは・・。これって、バイアスでありましょう。ご指摘は正解であろうと考えます。

　そのように考えてしまうのは、以下の記述からであります。
「広島国際大学大学院　医療・福祉科学研究科医療工学専攻　〒739-2695 広島県東広島市黒瀬学園台555-362)
　広島国際大学　保健医療学部　臨床工学科　〒739-2695 広島県東広島市黒瀬学園台555-36に勤務される後藤朱里・岡本美香・阪本光彦三氏による「血液透析患者におけるアンチトロンビン（AT）活性」なる論述に出会った（　右記　論述は、平成20年12月26日脱稿ｶ。　）事です。

「血液透析患者で見られるAT量減少の原因は、血液透析療法を受ける際の体外循環時に異物である血液回路やダイアライザ、あるいは空気に接触することで発生する血液凝固能の亢進にあると考える。血液が生体に対して凝固亢進に伴い、ATが消費される血液透析患者においては健常者に比べ、AT量60％未満という低値を示す者も多い。しかし、透析現場ではこれらのことをあまり考慮せず、回路内血液凝固や血栓形成など実際に何らかの障害が生じてから初めて科学的根拠に基づかない経験を基にした抗凝固剤の変更やダイアラザの交換・変更などの処置を行っている。」という見解を述べられている。
（　詳しくは、http://j-jabs.umin.jp/32/32.234.pdf　を参照されたい。）

　それと、『透析回路内に残血症状が出た場合の各透析施設で行われた凝固に関わる検査例「プロトロンビン時間、活性化部分トロンボプラスチン時間、AT量測定、血球算定テスト、ACT測定など。」が列挙されている。しかし、アンケート調査に回答された透析施設（回答率８０％　34施設）でも、こうした回路内凝固血・残血症状を呈しても、上記検査を実施される施設は、34施設中　定期的に検査をしている　３％、不定期に検査　１４％、肝疾患患者のみ検査　３％、循環器疾患・回路内残血症状患者のみ定期的に検査　３％、まったく検査しない　７７％。であり、透析施設の無関心さを浮き彫りにしている結果が出ている。』は、上のｐｄｆファイル内にある内容であります。

　専門家ではありませんから、内容についてはコメント出来ませんが、記述内容は、理解したつもりであります。
　残血については、当方も困り、この掲示板の管理者である先生にご相談した者の一人であります。

　だから下衆の勘ぐりではなく、的を得たコメントと当方は受け取りました。
　今後ともよろしくです。

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	【34319】Re:透析患者は頑固か？
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dora - 16/3/15(火) 16:58 -


	引用なし

	パスワード

▼jp2kikさん：
>　一言付け加えますが、当院のＤｒから言われ、Ｄｒに依頼して、該当する報告書を全文コピーして貰い吟味いたしましたが・・・。それでも不十分でしょうか。

下衆の勘繰りだったようです。
ただ・・・バイアスを意識する人間は「そうした病院での集計データ」という表現はしないだろうと思いましたのでコメントさせていただきました。
失礼しました。

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	【34318】Re:切なくても・・・
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jp2kik

- 16/3/15(火) 15:07 -


	引用なし

	パスワード

▼marsさん：
>▼草刈万寿夫さん：
>草刈先生、ありがとうございます。
>
>>御解説、有難うございます。実際はフリーパスなのに、何故に「医療者」「そうでない」という選択枝を多くのウェブサイトで提示しているのか・・・
>>メーカーの責任逃れ的な感じがしますね。

　透析関連器具メーカは、軒並みそのようになってしまいました。以前は、自由に閲覧できていましたのに！！！
　根が正直ですので、医療関係者でもないのに医療関係者として入るのにはためらいがありました。フリーパスなら以前と同じですよね。（笑）

>私も医療機器メーカに勤めており、自社のHPにそう言うページがあるのが釈然としません。
>内容的に一般の人に読まれてまずい事は書かれていないし、内容も大した事無いのにそう言う風にしている会社は多いですね。
>もちろん、中には所属を入力しないと読めないサイトもありますが、そこですら「おいおい、そこまでする内容かよ？」と失笑してしまうレベルも多いです。
>社内には「医療従事者のプライドをくすぐるため」とか揶揄している連中もいますね（笑）

　揶揄ではなく、本音のような気がしますが・・・。それと私のような正直者を排除するつもりでしょうか。

>>事実を知って、対策を練る。ここが大事です
>>本来は、患者さんが悩んだり、より良い透析条件を獲得するために交渉しないといけないというのはおかしいのですね。
>>
>>医療者側が　いろんな提案（制約は当然ありますが）を行い、それに患者さんがどういう選択枝をされるか。そういうスタンスが大事だと思います。

>その通りだと思います。

>つくづく思うのは患者も勉強しなければということ、自分のことですからね。
>正直、春木先生の書かれていたことは切ないというか、身につまされたと言う表現の方がぴったり来ましたね。

　私も読ませて頂きましたが、医師でありましょうか、事実を的確に記述され
ていますから、これから透析生活に入る、或いは途上中の方には、いろいろな面で参考になります。

　春木先生の記述で、血流量を上げることは、心臓に負担をかけるという部分
は、一旦シャントを造った以上、それだけで負担でもあり、シャント内の通過
血流量を増大させない透析という事柄であろうか。
　取り入れ、同様な分だけ返している点、血流量を上げることでは過重負担ではないのではという気がしているのですが・・。
　むしろ、シャントを発達させる穿刺の方法の問題ではないかと思いますが、どうでしょうか。

　夏場、半袖を着ない女性透析患者がいますから、透析病院でも、シャントを
発達させない穿刺方法を考えてくれないかと思っている患者さんもいるのでは・・。

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	【34317】Re:透析患者は頑固か？
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jp2kik

- 16/3/15(火) 10:35 -


	引用なし

	パスワード

▼doraさん：
>▼jp2kikさん：

>横から失礼します。
>思うところがあったのでコメントさせていただきます。
>>その後Ｄｒから透析学会の出しているＱＤは、６００より５００の方が予後の生命維持が良いという報告書をみせて頂きました。
>>確かに報告書の結論は、そうでしたが、大部分の透析専門病院は、後ろ向き透析に熱心で、そうした病院での集計データですので、やんわりとお断りして
>>現在もＱＤ６００を続けています。

>示された報告がどういうものか分かりませんが、この考え方は非常に危険だと思います。
>透析量を増やすことの是非(があるかどうか分かりませんが)は筋ではないので脇に置きます。
>報告や論文を批判的に吟味するということ(本当は自分の意見と同じであるものであればあるほど)は非常に重要です。

　おっしゃるとおりです。

>その内容を吟味せずに結論ありきで解釈することは、御指摘されている「後ろ向き透析に熱心＝現状の透析量で問題ない」というメタリティーと同じです。
>その「危うさ」を非常に感じた文面でしたのでコメントさせていただきました。

　ご指摘ありがとうございます。
　一言付け加えますが、当院のＤｒから言われ、Ｄｒに依頼して、該当する報告書を全文コピーして貰い吟味いたしましたが・・・。それでも不十分でしょうか。
　
　また私が言う後ろ向き透析とは、出来る限り透析患者の透析合併症等を遅延
する為の透析手段等を含まないその場限りの透析という意味であり、終末期透析患者であるかのような透析に終始するという意味であり、終末期には、それはそれで必要な事であるとも思っていますが・・・。

　短い文面でのやりとりですから意を尽くさない事は起こりえましょうか。
　早々不備。
　今後ともよろしくお願い致します。

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	【34316】Re:透析患者は頑固か？
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dora - 16/3/15(火) 8:52 -


	引用なし

	パスワード

▼jp2kikさん：

横から失礼します。
思うところがあったのでコメントさせていただきます。

>その後Ｄｒから透析学会の出しているＱＤは、６００より５００の方が予後の生命維持が良いという報告書をみせて頂きました。
>確かに報告書の結論は、そうでしたが、大部分の透析専門病院は、後ろ向き透析に熱心で、そうした病院での集計データですので、やんわりとお断りして
>現在もＱＤ６００を続けています。

示された報告がどういうものか分かりませんが、この考え方は非常に危険だと思います。
透析量を増やすことの是非(があるかどうか分かりませんが)は筋ではないので脇に置きます。
報告や論文を批判的に吟味するということ(本当は自分の意見と同じであるものであればあるほど)は非常に重要です。
その内容を吟味せずに結論ありきで解釈することは、御指摘されている「後ろ向き透析に熱心＝現状の透析量で問題ない」というメタリティーと同じです。
その「危うさ」を非常に感じた文面でしたのでコメントさせていただきました。

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	【34315】Re:透析患者は頑固か？
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jp2kik

- 16/3/15(火) 8:06 -


	引用なし

	パスワード

▼草刈万寿夫さん：
>▼jp2kikさん：
>
>>　透析患者は、頑固です。受け入れられる本当の事を自身で体感しなければ変更しようとはなかなか思いません。私もそうでありますが・・。
>
>透析患者は、最初は右も左もわからない状況で透析を受け始めるわけで
>透析患者が透析に対して何らかの感慨、理解を持つのは、そこのスタッフ、担当医の意志が大きいでしょう。
>
>患者が仮に頑固になるのは、透析スタッフに対して（間違った、あるいは古い知識のままなのに）全幅の信頼を置いているか
>あるいは、まったく信用できずに、自分なりの（ある意味間違った）理屈を作り上げるからでしょう。
>実際に、そういう事は多く経験します。

　確かにそうですね。私の場合の例で、通院しているＤｒからＱＤについて
その当時、辞められた透析室長の勧めで、ＱＤを５００－＞６００にして透析をしていましたが、その後Ｄｒから透析学会の出しているＱＤは、６００より５００の方が予後の生命維持が良いという報告書をみせて頂きました。

　確かに報告書の結論は、そうでしたが、大部分の透析専門病院は、後ろ向き
透析に熱心で、そうした病院での集計データですので、やんわりとお断りして
現在もＱＤ６００を続けています。血流量：ＱＤの比は、１：２が望ましいを取りました。

　これは、ほんの一例ですが、患者も賢くならないと流されると思います。
　何が本当で、何が正しくないか見分ける目を養う事が涵養かと。
　それで、頑固になるのでしょう。私の場合は・・。

>例えば、前の担当医は３時間で良い、血流は２００で良いと言っていたのに、小生は５時間しなきゃ駄目だ、血流は上げられるだけ上げないと駄目だ、と、言っても、前の担当医に大きな信頼を置いて居た方々は受け入れません。
>透析導入後直ぐに当院へ転院された方は、あっさりと小生の処方に乗ってきますね。

　それはそうでしょう。私もそうなると思います。

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	【34314】透析患者は頑固か？
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草刈万寿夫 - 16/3/14(月) 22:13 -


	引用なし

	パスワード

▼jp2kikさん：

>　透析患者は、頑固です。受け入れられる本当の事を自身で体感しなければ変更しようとはなかなか思いません。私もそうでありますが・・。

透析患者は、最初は右も左もわからない状況で透析を受け始めるわけで、

透析患者が透析に対して何らかの感慨、理解を持つのは、そこのスタッフ、担当医の意志が大きいでしょう。

患者が仮に頑固になるのは、透析スタッフに対して（間違った、あるいは古い知識のままなのに）全幅の信頼を置いているか
あるいは、まったく信用できずに、自分なりの（ある意味間違った）理屈を作り上げるからでしょう。

実際に、そういう事は多く経験します。

例えば、前の担当医は３時間で良い、血流は２００で良いと言っていたのに、小生は５時間しなきゃ駄目だ、血流は上げられるだけ上げないと駄目だ、と、言っても、前の担当医に大きな信頼を置いて居た方々は受け入れません。

透析導入後直ぐに当院へ転院された方は、あっさりと小生の処方に乗ってきますね。

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	【34313】Re:返血側の圧
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ヌーボー23 - 16/3/14(月) 13:44 -


	引用なし

	パスワード

▼jp2kikさん：

23年前
透析は　週3　4時間　KT/Vは1.2　程度で　良い　という考えが　多かったと思います。　
1.2程度でよい　ということで　QB200前後から　250　程度の透析が　行われていました。
1.2程度というあいまいなもので　1.0でも　1.3でも　良いだろう
毎回厳格に1.2以上行わなくてはならないものではなかったのです。
ので　静脈圧が　少し低くても　気にする必要は　なかったんだろうと思います。

今は　1.2の透析量は　最低限の透析であり　できる限り　透析量は　増やしましょう　ということですので
静脈圧も　気にするようには　なってきていると思います。

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	【34312】Re:返血側の圧
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kusakari - 16/3/14(月) 13:24 -


	引用なし

	パスワード

▼jp2kikさん：

>　私の個人的な感想ですが、静脈圧は、取れ・返しとも最適な状態に穿刺され
>ていない場合、高いほうが先に表示されるのでは。返しの針をいじって頂くと
>下がってきて、取れが悪いとはじめて低い数値を表示するように思います。
>
>　先生は、どのように思われますでしょうか。

高い方のアラーム設定が先になるようにしているのではないでしょうか？

アラームの設定はある程度任意です。

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	【34311】Re:生体にもよりましょうが、適...
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kusakari - 16/3/14(月) 13:22 -


	引用なし

	パスワード

▼jp2kikさん：
>
>　そうですか。以前は、２２０ｍｍＨｇが許容範囲と言われていたように記憶
>しますが・・・。

250なんてのは、稀なケースではあるのですが・・・

>　コンソールも進歩したのですね。いつの年代からのコンソールからでしょうか。ご存知であれば、ご教示下さい。

25年と少し前からですね。

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	【34310】Re:鉄針は・・・
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jp2kik

- 16/3/14(月) 2:01 -


	引用なし

	パスワード

▼草刈万寿夫さん：
>▼jp2kikさん：
>基本的に金属針は使用しません。
>刺しやすいし、安価なので、メリットは有るのですが。
>抜針した後の始末の時に医療従事者が誤穿刺をする懸念が有りますので・・・
>極稀ですが、透析中に返血側の金属針が血管を突き抜けて（患者さんが動いたとか・・・）、事故になることも。極、稀ですけどね。一度だけ経験しました。

　貴医院では、確かに鉄針は、使用されていませんでした。一度そちらで旅行
透析でお世話になりましたから。

　その際、私の通院している透析条件とまったく同様な条件で穿刺針だけ１６Ｇ
を１５Ｇにして透析をして頂きました。簡単な血液検査の依頼を受け入れて頂けたからですが・・。その後私の通院する透析もそちらと同じ条件で、しかし、当院では、鉄針の１５Ｇでしたが・・。

　Ｋｔ/ｖを比較すると、テフロン針より鉄針の方が比較的高い数値を示しましたので、私は、敢えて鉄針を選択致しておりました。そのような結果は、テフロン針では、内径が、鉄針より若干小さくなるのではと推測いたしたから
です。今となっては、たった一度のデータでそのように判断した私のミスなの
ですが・・。たいして変わらない結果が、血流量３８０で、出ていますから。

　そして、鉄針は、穿刺者の穿刺技術にかなり左右される事に気づきました。
　シャント保護と、テフロン針では、上記のような穿刺者の技術に、左程左右
されないのではと思うようになり、Ｄｒにテフロン針への変更を申し出ました。きっかけは、鉄針での静脈圧修正がまったく出来ず、だましだましの透析に終始した結果の事ではありましたが・・。Ｄｒも快く受け入れて頂けました。

　透析患者は、頑固です。受け入れられる本当の事を自身で体感しなければ変更しようとはなかなか思いません。私もそうでありますが・・。

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	【34309】Re:生体にもよりましょうが、適...
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jp2kik

- 16/3/14(月) 1:28 -


	引用なし

	パスワード

▼草刈万寿夫さん：
>▼jp2kikさん：
>当院では、定常的な場合は返血圧が250mmHg程度でもよしとします。
>昔のシステムは返血圧が変わると除水量が変化するのでかなりきにしていたようですが、
>昨今は設定どおりの除水ができますので、楽になりました。

　そうですか。以前は、２２０ｍｍＨｇが許容範囲と言われていたように記憶
しますが・・・。

　コンソールも進歩したのですね。いつの年代からのコンソールからでしょうか。ご存知であれば、ご教示下さい。

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	【34308】Re:返血側の圧
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jp2kik

- 16/3/14(月) 1:22 -


	引用なし

	パスワード

▼草刈万寿夫さん：
>▼jp2kikさん：
>返血圧に疑問を持たれるなんて、良いですね。
>気にするスタッフが居るのでしょうか？

　一般的な透析専門病院で、透析患者個々の常態の静脈圧を把握している病院
はあるのでしょうか。あっても極僅かな数ではないでしょうか。私の通院している所は、静脈圧下限・上限で透析が中断しても再起動するだけですが・・。

　患者自身で把握していないといけない状態です。

>普段よりも圧が高いとか、低いとか、気にする事は大事ですね。
>圧が普段よりも高い場合、きちんと血管内に入っていないとか。間違って小さい径のカテ（針）を使ったとか・・・

>普段よりも圧が低い場合・・・指定の血流が取れていない事が殆どですね。この事でシャントの流量低下が見つけられる事もあります。
>指定のカテ（針）よりも太いもので刺したという事も・・・殆ど有りませんが・・・

　初発は、先生の書かれた事をなかなか認めようとされませんでしたね。おそ
らく病院スタッフは、知っていてとぼけているのか、本当に知らないのか。
　患者も上記の事に精通していないといけないようです。
　私の個人的な感想ですが、静脈圧は、取れ・返しとも最適な状態に穿刺され
ていない場合、高いほうが先に表示されるのでは。返しの針をいじって頂くと
下がってきて、取れが悪いとはじめて低い数値を表示するように思います。

　先生は、どのように思われますでしょうか。

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	【34307】鉄針は・・・
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草刈万寿夫 - 16/3/13(日) 17:07 -


	引用なし

	パスワード

▼jp2kikさん：

基本的に金属針は使用しません。

刺しやすいし、安価なので、メリットは有るのですが。

抜針した後の始末の時に医療従事者が誤穿刺をする懸念が有りますので・・・

極稀ですが、透析中に返血側の金属針が血管を突き抜けて（患者さんが動いたとか・・・）、事故になることも。極、稀ですけどね。一度だけ経験しました。

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	【34306】Re:生体にもよりましょうが、適...
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草刈万寿夫 - 16/3/13(日) 17:03 -


	引用なし

	パスワード

▼jp2kikさん：

当院では、定常的な場合は返血圧が250mmHg程度でもよしとします。

昔のシステムは返血圧が変わると除水量が変化するのでかなりきにしていたようですが、

昨今は設定どおりの除水ができますので、楽になりました。

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	【34305】返血側の圧
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草刈万寿夫 - 16/3/13(日) 17:01 -


	引用なし

	パスワード

▼jp2kikさん：

返血圧に疑問を持たれるなんて、良いですね。

気にするスタッフが居るのでしょうか？

さて、

普段よりも圧が高いとか、低いとか、気にする事は大事ですね。

圧が普段よりも高い場合、きちんと血管内に入っていないとか。間違って小さい径のカテ（針）を使ったとか・・・

普段よりも圧が低い場合・・・指定の血流が取れていない事が殆どですね。この事でシャントの流量低下が見つけられる事もあります。

指定のカテ（針）よりも太いもので刺したという事も・・・殆ど有りませんが・・・

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	【34304】Re:生体にもよりましょうが、適...
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jp2kik

- 16/3/13(日) 10:31 -


	引用なし

	パスワード

▼ヌーボー23さん：
>▼jp2kikさん：
>そちらの　データを見ました。

　みていただけましたか。ありがとうございました。

>BUNの除去率のばらつきが　この程度なら
>実血流量は　毎回　同じ程度の血流量が　とれていると思います。

　そうですか。実際の血流量がいくつであるのか。５月中旬頃分かると思います。データが揃ったらＨＰ上にアップする予定でいます。
　当医院ではありませんが、旅行透析の某透析クリニックでして頂けるとの返信を頂けましたから。

　思いつくままにこれからは、この掲示板を利用させて頂きます。今後ともよろしくお願いいたします。

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