松江腎クリニック　掲示板

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	【34142】Re:身体障害者手帳は印籠？
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ヌーボー23 - 15/12/14(月) 10:28 -


	引用なし

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▼うーちゃんさん：

ルールを　簡素にすれば　矛盾が増えます

矛盾を減らそうとすると　ややこしくなります。

その辺は　役所に任せるとして

自分自身が　疑問を持てば　手帳を提示しなければ　すむ話

でも　提示して得をする同じ障害者を　みて　いらいら　してますよ

障害者の駐車スペースに止めるのも　気が引けますね。

堂々と止める透析患者もいるわけで　複雑な思いをしています。

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	【34141】身体障害者手帳は印籠？
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うーちゃん - 15/12/14(月) 9:55 -


	引用なし

	パスワード

先日、島根県の津和野に友人と旅行に行きました。

森鴎外記念館（入館料600円）、安野光雅美術館（入館料800円）、桑原史成写真美術館（入館料300円）に入りましたが、全て障害者手帳提示で入館料は免除されました。一緒にいた友人も同行者として無料でした。

ありがたかったし、友人ともラッキーだねと言いながら観覧を楽しみました。

だけど今思うにいいのかな、悪かったかなとも感じます。

私は透析を受けている障害者で普段はいたって元気で、身体が動かないとか歩行が困難とかではないし、友人は単に一緒に旅行したのであって私の介護者ではないのですから。

これらの施設は津和野町が運営しており、私達は町民でもないですし…

障害者手帳を提示する時、なんか私が水戸黄門様で「この印籠が目に入らぬか！」なんて感じになっていたなあ、と思うのは私だけでしょうか？

全国色々な施設で障害者の料金が割引または免除になりますが、重症度が全然異なっても同じ割引または免除となっている所が多いですよね。
私もその恩恵にあやかっているのは事実ですが、複雑な思いになることがあります。

皆さん、つまらぬつぶやき話をすみませんでしたm(__)m

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	【34140】Re:長時間透析研究会　抄録　より
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ヌーボー23 - 15/12/7(月) 12:08 -


	引用なし

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▼kusakariさん：

腎臓は　必要なものも　不必要なものも　ろ過し　必要なものは　再吸収する
人工腎臓は　抜きっぱなし
これが　根本的な違い
どんどん透析量を増やせない　理由の一つで
不足するものは　補う　と言われても　何が　不足しているのか　わからない
たぶん　不足であろう　ということで　補充するのでしょうか
血液検査も　頻繁に　多くの種類のものの検査も　必要になってくるでしょう

理想は　ひとりひとり　オーダーメイドの透析を　提供することですが
そのコストは　今の診療報酬では　限界があります。

ほぼ決まった診療報酬の中で　
できるだけの　ことを行うだけ　では、

長時間透析での　低血流か　高血流か
現実には　多くの患者に　高血流は　無理です。
低血流しか　行えないのだと思います。
低血流でも　体重の大小によって　多少のQBの設定は　上下しますが、

低血流がよいのか　高血流がよいのか
コスト度外視で　考えるなら　高血流が良いのは　当たり前ではないかと
思います。

長時間高血流は　オーダーメイド
長時間低血流は　イージーオーダーメイド
4時間　Kt/T/V1.4　は　既製品

かな

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	【34139】Re:長時間透析研究会　抄録　より
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kusakari - 15/12/7(月) 8:25 -


	引用なし

	パスワード

▼ヌーボー23さん：

>一時的に　40ｇも抜ける透析が　次回透析前までには　基準値内にまで　上昇
>しているかる　良いと　言えるのでしょうか。

アミノ酸のロスは健常な腎臓からでも起こっている事ですから・・・

また、透析で抜けるアミノ酸が全て｢有用｣なアミノ酸かどうかも判断しがたいですね。

>17年　少しは透析のことを勉強してきましたが
>血流量については　答えが出ないままです。

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	【34138】Re:某所の医療施設の贈収賄問題
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草刈万寿夫 - 15/12/6(日) 16:34 -


	引用なし

	パスワード

▼ヌーボー23さん：

>週3　4時間　KT/V1.2　は　最低限の透析です
>発展的な透析として　エビデンスは十分ではありませんが　頻回透析　長時間透析　高血流透析　HDFなどが　あります。
>
>と　導入施設で　説明できるかなあ、

説明するべきですね。

>
>長時間　や　高血流　HDFの施設への誘導に　なるのかなあ、

導入後杉でしたら、長時間は嫌だと感じる患者の方が圧倒的に多いでしょうね。

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	【34137】Re:某所の医療施設の贈収賄問題
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草刈万寿夫 - 15/12/6(日) 16:33 -


	引用なし

	パスワード

▼akizyさん：

>
> 　８人で６０万円、腐れ縁の余罪はこれから出るでしょうね。
>　それにしても、病院を選べない患者は哀れです。

贈った側は単なる謝礼と思ったくらいかも。

貰った側は、まったく意識していなかったかも（非常勤の給与とあわせて支払われたらしいですから・・・）

と言ったら、叱られるかしら・・・

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	【34136】Re:某所の医療施設の贈収賄問題
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akizy - 15/12/6(日) 11:38 -


	引用なし

	パスワード

▼ヌーボー23さん：
>
>23年前に　維持透析施設を探すように言われました。
>どこの施設でも　同じ透析がやってもらえるんだ。
>なら　通院できる範囲で　一番立派な建物のクリニックを選びました。
>透析の質　で　選びませんでした。
>選ぶだけの　知識が　なかった。
>
>週3　4時間　KT/V1.2　は　最低限の透析です
>発展的な透析として　エビデンスは十分ではありませんが　頻回透析　長時間透析　高血流透析　HDFなどが　あります。
>
>と　導入施設で　説明できるかなあ、
>
>長時間　や　高血流　HDFの施設への誘導に　なるのかなあ、

導入時の患者は透析の知識は白紙状態。維持透析クリニック等へ送り出す医師の責任は大きいです。

　腎内科の医師と言えども、最低限の透析知識はあるでしょう。

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	【34135】Re:某所の医療施設の贈収賄問題
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ヌーボー23 - 15/12/6(日) 9:50 -


	引用なし

	パスワード

▼akizyさん：
>▼草刈万寿夫さん：

23年前に　維持透析施設を探すように言われました。
どこの施設でも　同じ透析がやってもらえるんだ。
なら　通院できる範囲で　一番立派な建物のクリニックを選びました。
透析の質　で　選びませんでした。
選ぶだけの　知識が　なかった。

週3　4時間　KT/V1.2　は　最低限の透析です
発展的な透析として　エビデンスは十分ではありませんが　頻回透析　長時間透析　高血流透析　HDFなどが　あります。

と　導入施設で　説明できるかなあ、

長時間　や　高血流　HDFの施設への誘導に　なるのかなあ、

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	【34134】Re:長時間透析研究会　抄録　より
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ヌーボー23 - 15/12/6(日) 8:40 -


	引用なし

	パスワード

▼kusakariさん：

週3　8時間　QB150で　安定した透析　安楽な透析　安楽な生活が　おくれている。肌も白いし　かゆみもいらいらもない、

何の問題もない、KT/Vは　2.0を超えてる

さらに　血流量を上げることが　良いことなのか

どのようにして　判断できるのでしょう。

私は　わかりません。QB200でも　短期的には　問題ないのでしょう

アミノ酸の流出は　確実に増えます。1回　40ｇも抜ける透析が　ほんとに　良いのか　私には　わかりません。

良いだろうと　想像することも　できません。

ヌーボーさんは　経験がないから　理解できないんだよ　と言われたら　それまでですが

QB200から250に上げれば　1週間のクレアチニン濃度の平均は　2割下がるのでしょうか　下がりませんね

除去率は　85％から90％にすることはできるかもしれませんが　腎機能からみれば　微々たる違い、それが　生存率に影響するか　影響するとも思えません

もし
透析量を増やしても　1週間の平均アミノ酸の濃度は　下がらない　のなら　良いのですが
逆に言えば　下がらないようでは　尿毒素の濃度も　下がっていないのかと思います。下がらないのなら　効果は　期待できないでしょう

一時的に　40ｇも抜ける透析が　次回透析前までには　基準値内にまで　上昇
しているかる　良いと　言えるのでしょうか。

17年　少しは透析のことを勉強してきましたが
血流量については　答えが出ないままです。

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	【34133】Re:某所の医療施設の贈収賄問題
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akizy - 15/12/5(土) 17:48 -


	引用なし

	パスワード

▼草刈万寿夫さん：
>▼ヌーボー23さん：
>
>>
>>透析は儲かると　とられると　来年の診療報酬に影響しそう。
>
>そういうタイミングでの逮捕という可能性は有り得ますね。

　８人で６０万円、腐れ縁の余罪はこれから出るでしょうね。
　それにしても、病院を選べない患者は哀れです。

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	【34132】Re:某所の医療施設の贈収賄問題
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草刈万寿夫 - 15/12/4(金) 17:21 -


	引用なし

	パスワード

▼ヌーボー23さん：

>
>透析は儲かると　とられると　来年の診療報酬に影響しそう。

そういうタイミングでの逮捕という可能性は有り得ますね。

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	【34131】Re:某所の医療施設の贈収賄問題
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ヌーボー23 - 15/12/4(金) 12:34 -


	引用なし

	パスワード

▼草刈万寿夫さん：

今もテレビでやっていましたが

透析は儲かると　とられると　来年の診療報酬に影響しそう。

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	【34130】某所の医療施設の贈収賄問題
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草刈万寿夫 - 15/12/3(木) 18:15 -


	引用なし

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透析患者を紹介した見返りに謝礼をもらったという事で、

ある公的病院の医師と、私的病院の医師が逮捕された。

数年前に、某地域では指導者的なお方も、同様の事案で公になった。

患者を紹介した側の医師が、他の施設よりも、治療レベルが劣ると認識していながら、金目当てにそこへ紹介したのであればとんでもない話です。

が、

透析導入施設から維持透析施設への紹介が、その施設へ固定して行われて居たわけでは無くて、その他、多くの施設に普通に紹介されていて、

問題になった民間施設だけが事実としての賄賂を送っていたので、立件された。という、可能性もありますよね。

この医師が、この民間施設にだけ患者を紹介していたとは想像できないのだけど・・・

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	【34129】Re:長時間透析研究会　雑感
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草刈万寿夫 - 15/12/1(火) 16:10 -


	引用なし

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昨日、抄録を全部読み返しました。

長時間、頻回、やはり良いですね。当然ですね。

理想は、毎日のＨＤ。生理的にもこれが良いのは当然でしょう。

施設透析では不可能なので、ＨＨＤ（在宅血液透析）がベスト。

次善の策として、なるべく回数を増やす。坂井瑠実クリニックのように完全に隔日透析、　　腎友会岩見沢クリニックの週4回透析。

週に3回でも、長時間、そのためのオーバーナイト。

多くの施設が、そしてそこのスタッフが患者の利益の追求のために日夜頑張っている事に、改めて敬意を表したい。

最近、マンネリに落ちつつある小生も、活を入れなおしたいと思いました。

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	【34128】Re:長時間透析研究会　抄録　より
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kusakari - 15/11/30(月) 8:32 -


	引用なし

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▼ヌーボー23さん：

8時間、血流400、70kg台、男性、筋肉質。

アルブミン４台、アミノ酸の投与なし。

という方もいます。

つまり、患者の状況によって、個々にもっと柔軟に対応すべきだということです。

長時間だから、誰でも低い血流量がよいとは言えないと思います。

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	【34127】Re:長時間透析研究会　抄録　より
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ヌーボー23 - 15/11/30(月) 7:40 -


	引用なし

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▼草刈万寿夫さん：

長時間　高血流には　アミノ酸の持続注入は　筋肉の異化亢進を抑制させることができる。とありました。

透析量を増やせば増やすほど　アミノ酸などの栄養素は　筋肉からも遊離し　ある程度の時点から　濃度が下がりにくくなり　どんどん抜けしまう
デメリットが増えていきます、

尿毒素の除去は　血中濃度が　どんどん下がり　増やすことのメリットが
少なくなります。

ある時点で　メリットよりもデメリットのほうが　上回ることになります。

時間を延ばせばな延ばすほど　血流量は　下げなければいけなくなる。

DW60　男性で
基本　（普通食）
5時間　QB300
6時間　QB250
7時間　QB200
8時間　QB150

上限　（アミノ酸　水溶性のビタミン　食事量の追加）
5時間　QB370
6時間　QB300
7時間　QB250
8時間　QB200

を提案したいと思います　エビデンスなど　ありません
6時間の患者　私の経験上です。

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	【34126】長時間透析研究会　雑感
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草刈万寿夫 - 15/11/23(月) 20:50 -


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今年の長時間透析研究会には参加できずに、まったく持って残念至極でした。

入院病床を持っている一人医師の立場では、留守番の医師を依頼するのもなかなかハードルが高く・・・

今回の研究会の会長は腎内科クリニック世田谷http://www.jinnaika.com/の菅沼氏。

彼も小生も、透析時間を延ばすことと同様に血流量を増やすことが大事だとの意見で、今回の会では血流量にも大きく踏み込んだものと想像しています。

6時間、あるいはもっと長い時間を掛けつつ、血流量が100台では、時間を掛けている事のメリットが大きく出ないのではないかと危惧しています。

また、

長時間や、頻回透析が良いことは当然なのですが、

日本平均の4時間弱の透析時間、血流200+α程度というスタンスを変えることが本当は大事なのことだと思っています。

長時間透析の「定義」に入りませんが、5時間透析、血流300、400とすることで現在の透析量をはるかに凌ぐ透析ができるわけです。

特殊な透析を思考することも大事ですが、日本全体の透析量を増やす方向のシステムは構築できないのかと、常々思っているわけです。

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	【34125】Re:透析液問題
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ヌーボー23 - 15/11/23(月) 6:00 -


	引用なし

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▼草刈万寿夫さん：

>カーボスターの登場で、透析液の酢酸の問題以上に、透析液のカルシウム濃度が注目された事は患者にとっても、医療者にとってもよかったと思います。

透析液のCa濃度は

10数年前　リンの吸着剤が　炭酸Caの時代　ボトルHDFの影響なのでしょう
　深く考えずに　ただ単に　血中濃度が高いので　低めの透析液を使ったほうが良いだろうと　3号に切り替えました

重炭酸の濃度も　深く考えずでした。

数年前のYanさんの掲示板での　Y先生のカーボスターの問題提起で　しっかり考えるようになりました。

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	【34124】Re:透析液問題
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草刈万寿夫 - 15/11/22(日) 16:30 -


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▼ヌーボー23さん：

カーボスターの登場で、透析液の酢酸の問題以上に、透析液のカルシウム濃度が注目された事は患者にとっても、医療者にとってもよかったと思います。

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	【34123】Re:透析液問題
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草刈万寿夫 - 15/11/22(日) 16:29 -


	引用なし

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▼ヌーボー23さん：

>問題があるかもしれない　というのは　簡単なことです
>問題はない　許容範囲です　というのは　大変難しいことです。

ですね。

多施設前向き研究をしないと決着しないとは思います。

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