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【27916】オンラインHDF認可機について
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 goronbo WEB  - 11/12/22(木) 0:36 -
引用なし
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   皆さん　今晩は。

pdfで気になる論文があります。

http://www.jsao.org/image/custom/pdf/39_3PDF/39_174.pdf

2ページ目 右段 15行目〜「透析装置」の項。
東レ、JMS、日機装の各機器がオンラインHDFの機器として認可された。
とあります。

気になるのは「東レTR3000M」が2010年の時点で認可機器とする部分。
TR3000MAだったら納得なのですが・・・私はTR3000Mダブルポンプを使用し、
2008年6月からは諸事情によりHDで治療中です。

これによると、今すぐにでもオンラインHDFを再開できるように思うのですが、
何が問題なのでしょうか？　診療報酬の壁か？

透析液水質加算＝厚生労働大臣の定める施設基準に適合していると認められている。

御意見をお聞かせください。宜しくお願い致します。

御意見に対してのお返事が遅くなる場合があります。ごめんなさい。
【27917】Re(1):オンラインHDF認可機につ...
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 kusakari  - 11/12/22(木) 2:58 -
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   ▼goronboさん：
>これによると、今すぐにでもオンラインHDFを再開できるように思うのですが、

安全対策用（逆流防止とか）のソフトのバージョンアップなどが必要になるのかもしれません．
当院のDCG03の場合もそうでしたので．


>何が問題なのでしょうか？　診療報酬の壁か？

本当はこれが最大の壁かもしれませんん．
【27919】Re(2):オンラインHDF認可機につ...
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 のい  - 11/12/22(木) 9:14 -
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   ▼kusakariさん：
>▼goronboさん：
>>何が問題なのでしょうか？　診療報酬の壁か？
>
>本当はこれが最大の壁かもしれませんん．

そうです。

on line HDFは手技がすこし煩雑で　優れた治療であるにもかかわらず

1人当たり　通常のHDに比べて月に10万円ほども　診療報酬が低い。

それでも　やり続ける施設があることを　皆さんに知ってほしい。

ちなみに松江は全員on line HDF。
【27922】Re(3):オンラインHDF認可機につ...
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 akizy WEB  - 11/12/22(木) 11:29 -
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   ▼のいさん：
>▼kusakariさん：
>>▼goronboさん：
>>>何が問題なのでしょうか？　診療報酬の壁か？
>>
>>本当はこれが最大の壁かもしれませんん．
>
>そうです。
>
>on line HDFは手技がすこし煩雑で　優れた治療であるにもかかわらず
>
>1人当たり　通常のHDに比べて月に10万円ほども　診療報酬が低い。
>
>それでも　やり続ける施設があることを　皆さんに知ってほしい。
>
>ちなみに松江は全員on line HDF。


　透析液の清浄化に最大の神経を使い、手技も煩雑で儲からないときたら普通の透析施設は手を出しませんでしょう。

　しかし、オンラインＨＤＦをしている施設が一番に安全であると小生は思います。

　何故なら、いい加減な水でV型のダイアライザーを使われたら、内部濾過、逆濾過現象でどんどんと透析水が体内に入ってくるからです。

　オンラインＨＤＦの診療報酬を抑えているのは、透析医療費を抑制しようとする何かがあるに違いありありせん。

　それとも、透析学会の無策か知れませんね。
【27923】Re(4):オンラインHDF認可機につ...
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 のい  - 11/12/22(木) 11:47 -
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   ▼akizyさん：

>　オンラインＨＤＦの診療報酬を抑えているのは、透析医療費を抑制しようとする何かがあるに違いありありせん。
>
>　それとも、透析学会の無策か知れませんね。

もしくは　医療者が　なーんにも考えていないんですよ。

オンラインＨＤＦが何か？さえも知らない透析医　結構います。

ところで、akizyさん。

日機装のコンソールは改造なしで血流500ml/minまで　可能です。

回路は特注が必要でしょうが。
【27924】Re(5):オンラインHDF認可機につ...
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 akizy WEB  - 11/12/22(木) 12:02 -
引用なし
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   ▼のい先生。
>
>もしくは　医療者が　なーんにも考えていないんですよ。
>
>オンラインＨＤＦが何か？さえも知らない透析医　結構います。
>
>ところで、akizyさん。
>
>日機装のコンソールは改造なしで血流500ml/minまで　可能です。
>
>回路は特注が必要でしょうが。

　恐れいります、初めてで不躾なことを申しまして。今後ともによろしくご指導ください。

　そう言えば技士は５００迄は可能だと言ってましたね。

　兎に角、イレギュラーは嫌われます。
【27925】Re(6):オンラインHDF認可機につ...
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 kusakari  - 11/12/22(木) 12:43 -
引用なし
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   ▼akizyさん：

>　兎に角、イレギュラーは嫌われます。

10年一日のごとき治療（の真似事）をしていて何が面白いのでしょうね?

irregularな事こそ面白い．

といっても，患者の様態がirregularなのは困る．　で，有るから，でき得る最大の治療をしておくのです．

そうすると，実は，とってもラクチンで拍子抜けするくらいです．
【27926】Re(7):オンラインHDF認可機につ...
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 のい  - 11/12/22(木) 15:20 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：
>といっても，患者の様態がirregularなのは困る．　で，有るから，でき得る最大の治療をしておくのです．
>
>そうすると，実は，とってもラクチンで拍子抜けするくらいです．

良い透析で　患者さんが肥ってくると　

ドライウェイトの上げがついて行かずに

血圧低下を起こさせてしまう　という失敗が　たまにあります。

反省。
【27927】Re(8):オンラインHDF認可機につ...
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 すーさん  - 11/12/22(木) 15:29 -
引用なし
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   ▼のいさん：


>良い透析で　患者さんが肥ってくると　ドライウェイトの上げがついて行かずにを起こさせてしまう　という失敗が　たまにあります。
>反省。

導入期はどんどん太っていきますよね。
よく失敗します。
【27928】Re(2):オンラインHDF認可機につ...
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 すーさん  - 11/12/22(木) 15:30 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：

>何が問題なのでしょうか？　診療報酬の壁か？

今回の改訂ではきちんとした形で認められるような話ですよね。
期待したいです。
【27929】Re(3):オンラインHDF認可機につ...
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 kusakari  - 11/12/22(木) 16:15 -
引用なし
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   ▼すーさんさん：

>今回の改訂ではきちんとした形で認められるような話ですよね。
>期待したいです。

適応が「腎不全」だと，良いんですけどねぇ．
【27930】Re(7):オンラインHDF認可機につ...
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 ヌーボー  - 11/12/23(金) 6:49 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：
>▼akizyさん：

イレギュラーなことをすれば　ミスの確立が　増える　できるだけ　同じ治療にしたい
長時間透析は　患者さんがベットに寝ているだけでよい　高血流は　いろいろと対応しないといけない　心配も増えるやりたくない
透析量を増やすのなら長時間で対応したい。
オンラインHDFも　できればしたくない　直接血液に入れるのは　どうしても心配
ボトルHDFがあるので　そちらで対応したい。
カーボスターは、Caの心配もあるので　低血圧の患者さんに限定で使いましょう
【27931】Re(1):オンラインHDF認可機につ...
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 ヌーボー  - 11/12/23(金) 8:06 -
引用なし
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   ▼goronboさん：

大阪市内で　オンラインHDFを再開しているところがあります。
昔やっていたのなら　認定機械を入れるだけで　オンラインHDFは可能だと思います。
費用対効果を　どう判断するかではないでしょうか。
後数年で機械の入れ替えで　その時には導入されるのでは　
うちは　まだ3年ですので　当分　オンラインHDFはしないでしょう
【27932】Re(4):オンラインHDF認可機につ...
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 ヌーボー  - 11/12/23(金) 8:20 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：
>▼すーさんさん：

>適応が「腎不全」だと，良いんですけどねぇ．

HDの場合　コンソールにETRF1本で　超純水透析液　
LRV7のETRFを一本追加することで　10−6乗を担保し　オンラインHDFができる

HDとオンラインHDFの違いは　数千円のETRFしかないのですか
一本　150回使用するとあすれば　一回40円程度　水質検査回数を増やし　
真面目に清浄化しているところは　オンラインHDFにするための費用は　ごく少ないのではないでしょうか
診療報酬をきっちりしてくれれば　オンラインHDFの施設は増えてきそうですね
【27933】LRV 7 とは
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 kusakari  - 11/12/23(金) 8:29 -
引用なし
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   ▼ヌーボーさん：

Log Reduction Valueの略で日本語では対数減少値を意味する。フィルターの微生物捕捉効率についての数値的表現で濾過後の液中の菌数とチャレンジ菌数の割合を常用対数で表したもの。LRVが高い方が捕捉率が高い（例：LRV７は99.99999%の捕捉率を意味する。）

はじめて知りました事よ（勉強不足がバレバレ）．
【27934】irregular　か?
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 kusakari  - 11/12/23(金) 8:36 -
引用なし
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   ▼ヌーボーさん：
>イレギュラーなことをすれば　ミスの確立が　増える　できるだけ　同じ治療にしたい

そういう一面は有りますね．

でも，その為にプアな透析を死守，維持しようと言うのは，社会へ対する犯罪行為ですよね．
高速道路を50km/hrで走れと言っている様な物．　

>長時間透析は　患者さんがベットに寝ているだけでよい　高血流は　いろいろと対応しないといけない　心配も増えるやりたくない

最初の数年間，少しだけ心配して気をつければ後はイージーなんですけどね．
何より，治療中の破綻がほとんどないので（まあ，腕の問題も有るけど），患者もスタッフも小生も楽です．　10％Nacl?最近見たことない．補液は，月に数回あるけど，患者の病態の問題．

>透析量を増やすのなら長時間で対応したい。

時間因子は大事ですが，だからと言って低血流量と言うのは殆どの人で受け入れ難いのでは?

>オンラインHDFも　できればしたくない　直接血液に入れるのは　どうしても心配

その心配は，している人の方が全うです．

>ボトルHDFがあるので　そちらで対応したい。

なかなか良い組成の物が無くてね．後補液も本当に意義が有るのか・・・

>カーボスターは、Caの心配もあるので　低血圧の患者さんに限定で使いましょう

そこは今後解決しないといけないでしょうね．でも，酢酸不耐症は数％　の頻度でいると思いますけどね．　透析低血圧症の患者に紛れていると思います．
【27935】Re(1):irregular　か?
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 ヌーボー  - 11/12/23(金) 10:03 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：

血流量の考えは　kusakari先生　私　うちの先生　と　違いますね。
長時間透析をしてもできるだけ上げる
長時間透析をしても　どこまで上げれば上限なのか　はっきりとわからない
長時間透析をすれば　QB300以上は　する必要はないのではないか

ボトルHDFの効果ですが　51台のうち14台がボトルHDFマシーン　全患者の2割以上がボトルHDFを行っています。2L/Hの少量でも何らかの治療効果があるのだと考えています。

夜間の患者さん40人弱で　2人が　カーボスター　個人機はまだ3台空いています。
【27937】Re(7):オンラインHDF認可機につ...
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 akizy WEB  - 11/12/23(金) 11:03 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：


>10年一日のごとき治療（の真似事）をしていて何が面白いのでしょうね?
>
>irregularな事こそ面白い．
>
>といっても，患者の様態がirregularなのは困る．　で，有るから，でき得る最大の治療をしておくのです．
>
>そうすると，実は，とってもラクチンで拍子抜けするくらいです．

　松江に立派な先生が居られるから、コンタクトを取ってみたらと、うちのスタッフ達に言っているのですが・・・・。

　先生の爪の垢、少し貰おうかなあ。
【27938】何処から長時間?
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 kusakari  - 11/12/23(金) 11:15 -
引用なし
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   ▼ヌーボーさん：

>長時間透析をすれば　QB300以上は　する必要はないのではないか

70kg弱で，7〜8時間している方が居ますが，血流400です（それ以上は取れない）．

なにも問題ありません．

長時間透析研究会の指標では，週に18時間以上を長時間と呼称しようと言う事ですが，

最近は，一回六時間は「長時間」じゃあないなあと思うようになりました．
【27939】Re(1):何処から長時間?
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 さっちゃん携帯  - 11/12/23(金) 14:22 -
引用なし
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   ズバリ長時間と言えるのは
24時間ではないでしょうか？

それでも人工、生身の腎臓には敵いませんよね。

しかしながら、頭では理解していても
透析をするために、生きてないですし
携帯型でも出来ない限り、24時間は不可能。

オーバーナイトなど、好意的な環境を
望むにも、限界が有ったりします。

そんな中、少しでも…と試行錯誤しながら
交渉しながら、皆さん頑張っておられると思います。

患者がガンバんなきゃ…と言うのは
本当は少し違うようにも、思いますが。

単純考えても、70kgの人と35kgの人

しっかり食べてるか？少食なのか？

透析年数や他疾患など、トータル的に考えれば
人それぞれ長時間の定義が、異なるようにも思えます。

休憩終わり!!(笑)
行って来まーす。
【27940】Re(5):オンラインHDF認可機につ...
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 すーさん  - 11/12/23(金) 15:46 -
引用なし
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   ▼ヌーボーさん：
>▼kusakariさん：

>診療報酬をきっちりしてくれれば　オンラインHDFの施設は増えてきそうですね

たとえばね。
末端でのＥＴ測定値を測定日と共に記載させるとか、オンラインHDFを行う場合はどのくらいの頻度で測定し、どの数値以下なら認めるとか
【27944】Re(1):オンラインHDF認可機につ...
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 シモン　K  - 11/12/24(土) 7:38 -
引用なし
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   ▼goronboさん：
>これによると、今すぐにでもオンラインHDFを再開できるように思うのですが、
>何が問題なのでしょうか？　診療報酬の壁か？

診療報酬だけだと思いますが、ランニングコストも馬鹿になりませんよ。
週18時間以上なので、「これ以上は勘弁しろよ」が院長の本音でしょうか！
【27951】診療報酬本体1.379％引き上げで...
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 goronbo WEB  - 11/12/25(日) 23:44 -
引用なし
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   ▼kusakari先生：

皆さん今晩は。書き込みが遅くて申し訳ありません。
色々と御意見をありがとうございました。

http://www.cabrain.net/news/regist.do;jsessionid=1CACE42FE38F9FDF6975614E8E2CD821
政府は12月21日、2012年度診療報酬改定で、医師の人件費などに当たる「診療報酬本体」を1.379％引き上げることを決めた。医薬品や医療材料の公定価格である「薬価・材料費」は1.375％下げる。診療報酬全体では0.004％の引き上げとなる。診療報酬全体では、10年ぶりに引き上げられた10年度改定に続き、2回連続でのアップ。また、介護報酬に関しては1.2％上げる。


本体は引き上げられるが、薬価・材料費が下がるとのこと。
管理料などは持ち出しで、材料費のみが請求できる長時間、頻回の透析をして戴く身として、何か心苦しい思いです。

TR3000Mに関して、「院長：認可機器ではない」との回答でした。
題名にありますように、来年4月の診療報酬改定で、診療報酬本体1.379％引き上げになることを教えて戴きました。「それに伴い認可機器（東レの場合＝TR3000MA）導入へと誘導していくのだろう」とも教えて戴き、そうなれば「機器を入れ替えオンラインHDFを再開する予定」との話も聞けました。
ただし、「一度付着したアミロイドは簡単に取れるものではないのでオンラインHDFに対して過大に期待をしないように」との話もありました。

理解はしている心算。ですが、痛くて日々難渋していれば藁にでもすがりたい患者です・・・
【27952】建前など微塵も無い方です
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 goronbo WEB  - 11/12/26(月) 3:07 -
引用なし
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   ▼シモン　Kさん：
>診療報酬だけだと思いますが、ランニングコストも馬鹿になりませんよ。
>週18時間以上なので、「これ以上は勘弁しろよ」が院長の本音でしょうか！

我が院長、かなり男気のある方です。
夫婦揃って路頭に迷うところ・・・

私　「一度 出た身ですが 帰っても良いですか？」
院長「良いよ！　何時でも帰っておいで」

このように言って戴き今があります。
建前など微塵も無い方です。常に本音の方であります。

週21時間（24時間も可）、4回が何よりの証でしょう。
6時間は、2009年2月から、4回は2011年6月からして戴いておりますが、
ランニングコスト云いは聞いたことがありません。
他に、6時間の患者、4回の患者も数名おります。
建前ではできない透析です。
【27953】Re(2):オンラインHDF認可機につ...
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 goronbo WEB  - 11/12/26(月) 3:23 -
引用なし
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   ▼ヌーボーさん：

今晩は。
色々あって、出戻りを快く迎えてくれた施設です。
大阪市内でオンラインHDFを再開しているところがあってもココを動く気は全くありません。
4月の診療報酬改定で・・・たぶん良い方向に動くはずです。

年明けに頚部のMRIを撮ります。
両肩、両手首、両手の甲に酷い痛みがでるようになりました。
名古屋に行きつけの施設があり、そこのドクターに症状を訴えると頚部MRIの指示です。
何だか嫌な気分です・・・頚部に異常があったらどないしょ？
【27954】Re(3):オンラインHDF認可機につ...
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 goronbo WEB  - 11/12/26(月) 3:38 -
引用なし
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   ▼のい先生：

>ちなみに松江は全員on line HDF。

私のオンラインHDFに対しての道標は2005年から、常に松江腎クリニックにあります。
院長回診は、好きな飲み物（珈琲、紅茶、お茶）を飲みながら全員座位にて受けます（それほど患者が元気でした）。

kusakari先生のポリシーと言うか、頑なさと言うか・・・ココが大好きなんですヨ (^^ゞ
【27955】Re(1):建前など微塵も無い方です
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 ヌーボー  - 11/12/26(月) 6:58 -
引用なし
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   ▼goronboさん：

院長が独立してから　余計にコストが気になるようになりました。
コストがかかることをすれば　目の前に院長の収入が減る。
大きな世話になっている院長の収入に直接影響が出てくる。
複雑な心境です。できれば　ＰＥＳーＳα　ＡＰＳ−ＥＡ　などの導入を積極的に進言したいところですが　どうしようか　悩んでおります。
ＭＦＸ−25Ｓの選択は　間違っていました　ＰＥＳ−25Ｓα　にしておけば　ＨＤの患者さんにも　ＰＥＳ−25Ｓαは使えます。
【27960】Re(2):建前など微塵も無い方です
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 kusakari  - 11/12/26(月) 8:34 -
引用なし
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   ▼ヌーボーさん：
>ＭＦＸ−25Ｓの選択は　間違っていました　ＰＥＳ−25Ｓα　にしておけば　ＨＤの患者さんにも　ＰＥＳ−25Ｓαは使えます。

同様の理由で，当院もいまの所MFXの予定は有りません．
【27968】コストに対する意識
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 のい  - 11/12/26(月) 15:56 -
引用なし
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   ▼ヌーボーさん：
>▼goronboさん：

あなた方のように　患者さんがコスト意識を持ってくれるとしたら

これ以上ない　施設孝行です。

職員でさえもコスト意識が欠如しているのが現状です。

あなた方のように　たくさん勉強して、コスト意識もあり、施設との信頼関係があれば（←ここ重要！）

少しくらい甘えても　よし！！　でしょう。
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