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▼ 【27689】教えて頂きたいことがありまして… 花mama 11/12/7(水) 22:04 [未読]
【27690】Re(1):教えて頂きたいことがありまして… kusakari 11/12/7(水) 22:28 [未読]
【27694】Re(2):教えて頂きたいことがありまして… 花mama 11/12/8(木) 8:35 [未読]
【27696】CVPと浮腫と，設定体重 kusakari 11/12/8(木) 9:11 [未読]
【27702】Re(1):CVPと浮腫と，設定体重 花mama 11/12/8(木) 13:50 [未読]
【27704】Re(2):CVPと浮腫と，設定体重 kusakari 11/12/8(木) 16:31 [未読]
【27706】Re(3):CVPと浮腫と，設定体重 花mama 11/12/8(木) 22:38 [未読]
【27709】栄養指標 kusakari 11/12/9(金) 4:16 [未読]
【27713】Re(1):栄養指標 花mama 11/12/11(日) 23:27 [未読]
【27715】Re(2):栄養指標 kusakari 11/12/12(月) 7:37 [未読]
【27710】Re(4):CVPと浮腫と，設定体重 kusakari 11/12/9(金) 4:19 [未読]
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【27705】Re(2):CVPと浮腫と，設定体重 kusakari 11/12/8(木) 16:32 [未読]
【27707】Re(3):CVPと浮腫と，設定体重 花mama 11/12/8(木) 22:40 [未読]
【27689】教えて頂きたいことがありまして...
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 花mama  - 11/12/7(水) 22:04 -
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   明らかに水が溜まっているのに…CVPが低いってことありますか？
唐突な感じですみません。
当院には永久留置カテーテルで透析をされている患者さんが数名いらっしゃいますが、
そのラインを使ってCVPを測定しDWの評価に使われることが多々あります。
そもそもそのラインで本当にCVPが測定できるのか？分かりません。
仮に測定できたと仮定してですが、どう見てもみずみずしく浮腫浮腫の患者さんでもCVPが低い為に
DWを下げる必要がない！と判断されることがこれまた多々あります。
心不全がありそうなのにCVPが上がらない…ということはあるのでしょうか？
拍出することが出来ないほど重症心不全になればそのようなことがあるのでしょうか？
勉強不足をここで出してしまい恥ずかしいのですが、どうか教えて頂けると助かります。
宜しくお願いします。<m(__)m>
【27690】Re(1):教えて頂きたいことがあり...
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 kusakari  - 11/12/7(水) 22:28 -
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   ▼花mamaさん：

どこから挿入したカテでしょう？

まずは，そこから．後は小出しにします．
【27694】Re(2):教えて頂きたいことがあり...
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 花mama  - 11/12/8(木) 8:35 -
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   ▼kusakari先生
>どこから挿入したカテでしょう？
>
>まずは，そこから．後は小出しにします．
小出しでじっくり教えてください<m(__)m>
鎖骨下から先端はCX-P上は右房まで挿入してあります。
ほとんどの方が右鎖骨下ですが、１名は左鎖骨下です。
脱血に問題はありません。
宜しくお願いします。
【27696】CVPと浮腫と，設定体重
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 kusakari  - 11/12/8(木) 9:11 -
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   ▼花mamaさん：

catheterの位置は問題ない様ですね．

>そもそもそのラインで本当にCVPが測定できるのか？分かりません。

きちんと入っていて，カテ先に血栓が付着しているなどと言う事がなければ測定は問題ないでしょう．

>仮に測定できたと仮定してですが、どう見てもみずみずしく浮腫浮腫の患者さんでもCVPが低い為にDWを下げる必要がない！と判断されることがこれまた多々あります。

>心不全がありそうなのにCVPが上がらない…ということはあるのでしょうか？

SIRS（今は何と言うのか）や広範囲熱傷，の様な状況では，心不全だけど脱水だけど，浮腫まみれという事は有ります．　
極度の栄養不良では，心不全だけど，脱水だけど，浮腫がたくさんという事も有るでしょう．

>拍出することが出来ないほど重症心不全になればそのようなことがあるのでしょうか？

心不全だからCVPが下がると言う事ではなくて，脱水状態になる原因と，心不全になる原因が別かもしれないし同じかもしれません．

超脱水にしてしまって，それで心不全が起きると言う事も無きにしも非ず．

血液から水を引く場合，血管内に水がなければ引けません．浮腫＝間質，つまり血管外の水分ですから，血液浄化で直接引くことはできませんね．

なかなか難しい状況でしょう．

あ，小出しにするネタが切れた．
【27702】Re(1):CVPと浮腫と，設定体重
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 花mama  - 11/12/8(木) 13:50 -
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   ▼kusakari先生
>あ，小出しにするネタが切れた．
あちゃ^m^
いえいえそんなことないです。
沢山お尋ねしたいことはあります（＾−＾）

>>仮に測定できたと仮定してですが、どう見てもみずみずしく浮腫浮腫の患者さんでもCVPが低い為にDWを下げる必要がない！と判断されることがこれまた多々あります。
>
>>心不全がありそうなのにCVPが上がらない…ということはあるのでしょうか？
>
>SIRS（今は何と言うのか）や広範囲熱傷，の様な状況では，心不全だけど脱水だけど，浮腫まみれという事は有ります．　
>極度の栄養不良では，心不全だけど，脱水だけど，浮腫がたくさんという事も有るでしょう．
>
>>拍出することが出来ないほど重症心不全になればそのようなことがあるのでしょうか？
>
>心不全だからCVPが下がると言う事ではなくて，脱水状態になる原因と，心不全になる原因が別かもしれないし同じかもしれません．
>
>超脱水にしてしまって，それで心不全が起きると言う事も無きにしも非ず．
>
>血液から水を引く場合，血管内に水がなければ引けません．浮腫＝間質，つまり血管外の水分ですから，血液浄化で直接引くことはできませんね．
>
>なかなか難しい状況でしょう．
CVPが低いということは血管内脱水ということになるんですね。
しかし、それがイコールDWの目安になるということではない…で良いんですね。
CVPは血管外の水分量を表す目安では無い。
そういう風に考えるととてもすーっと入ってきますし、Drにも提言しやすくなってくる気がします。
言い方を気をつけないといけませんが…
当院ではInBodyを使っているのでそれで浮腫率などを見ることが出来ますが、残念ながら永久留置
カテーテルを使っている患者さんの一人の方はペースメーカーを挿入している方なので測定出来ず…
この方に関しては他の方法を考えます。（実は今回この方に対してどうやってDWを落とすように
勧めていくかというのが悩みどころではあるのですが…）

こうやって考えていくと透析は本当に奥が深いです。
そこが面白いところですが^m^

また色々教えてください。
思いついたら沢山書き込みますのでまた大出しで宜しくお願いします<m(__)m>
【27704】Re(2):CVPと浮腫と，設定体重
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 kusakari  - 11/12/8(木) 16:31 -
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   ▼花mamaさん：

外来の患者さんですか?
栄養状態を改善しないと除水できませんよ．


もちろん，心不全が有ればそれも治さないといけません．

残念ながら，医師の領分の仕事ですね．

栄養状態を良くするためにもきっちりと透析をしないといけません．その所で大いに活躍してください．

有る意味，二律背反になりそうな状況でしょうが，

こういうときには透析回数を増やすのが良かろうと思います．
アミノ酸なんかもバンバン入れましょう．脂肪製剤も禁忌がなければ使いましょう．
【27705】Re(2):CVPと浮腫と，設定体重
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 kusakari  - 11/12/8(木) 16:32 -
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   ▼花mamaさん：


ペースメーカは経血管アプローチですよね?

それで，鎖骨下からCVラインも入っているんですか?

感染したらアウト．怖い組み合わせですね．
【27706】Re(3):CVPと浮腫と，設定体重
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 花mama  - 11/12/8(木) 22:38 -
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   ▼kusakari先生
>外来の患者さんですか?
>栄養状態を改善しないと除水できませんよ．
懸念している患者さんは外来患者さんで現在4/ｗ透析をされています。
しかもMax時間除水を440ml/minに設定してあるため（一応決められたDWの1％）増加分すら引けず。
それぞれ5時間透析を行い連日透析の時に何とか暫定DWまで合わせることが出来ている状態です。
栄養は本人は食べれていないと言ってましたがAlbはそんなに低くなかったと思います（すみません
うる覚えなので明日確認します）
懸念するほど栄養は悪くなかったと…
ただ、他のところにも書きましたが栄養の指標になるような項目は検討していないので実際は
思っている以上に栄養が採れていないということもあるかもしれません。
その辺りもDrに提案してみる価値もあるかも？と今思いました。
ヒントをありがとうございます。
【27707】Re(3):CVPと浮腫と，設定体重
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 花mama  - 11/12/8(木) 22:40 -
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   ▼kusakari先生
>ペースメーカは経血管アプローチですよね?
>
>それで，鎖骨下からCVラインも入っているんですか?
>
>感染したらアウト．怖い組み合わせですね．
(＠_＠;)そうですね…
なんだか気付かなければ良かった…というくらいリスキーですね…
【27709】栄養指標
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 kusakari  - 11/12/9(金) 4:16 -
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   ▼花mamaさん：

栄養指標という数値化できるものは，患者群同士を比較したり，その患者の経年変化（治療による変化なども）を　数値化して比較するためには便利ですね．

個々の，目の前の患者の栄養状態がどうであるかなんてのは，普通のデータと，外観と，主に体重の経年変化の状態でわからないといけません．

見た目で，どうなのか判断できる能力を大事にしましょう．

技術系医療職が陥る罠と行っても良いかもしれないけど，患者のことを（人間のことを）数値化して表現できると思っているんでは？　と感じることが多いです．

臨床研究と，目の前の患者の治療は，違います．
【27710】Re(4):CVPと浮腫と，設定体重
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 kusakari  - 11/12/9(金) 4:19 -
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   ▼花mamaさん：

>懸念している患者さんは外来患者さんで現在4/ｗ透析をされています。
>しかもMax時間除水を440ml/minに設定してあるため（一応決められたDWの1％）増加分すら引けず。

そこまでやっていてむくみが取れないって，なんなのでしょうね．よくわからないですね．

実際の心機能はどうなのでしょうねえ？
【27713】Re(1):栄養指標
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 花mama  - 11/12/11(日) 23:27 -
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   ▼kusakari先生
>見た目で，どうなのか判断できる能力を大事にしましょう．
>技術系医療職が陥る罠と行っても良いかもしれないけど，患者のことを（人間のことを）数値化して表現できると思っているんでは？　と感じることが多いです．
>臨床研究と，目の前の患者の治療は，違います．
そうですね。
肝に銘じておきます。
日々患者さんと付き合っていくと見えてくるんです。
あっ、この人今食べてないなぁ…とか、夏場食べてなかったからそろそろ血圧が上がりだすなぁ…
とか…
数字はその補助的な役割かなと思います。
もちろん、意外と食べれていない！ということを知るきっかけにもなったりするので便利ではあります。
毎日何時間も一緒にいるスタッフの事を週に何分しか合わないDrがもっと信用してほしいと思います。
見てれば分かるんだと…
【27714】Re(5):CVPと浮腫と，設定体重
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 花mama  - 11/12/11(日) 23:39 -
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   ▼kusakari先生
>>懸念している患者さんは外来患者さんで現在4/ｗ透析をされています。
>>しかもMax時間除水を440ml/minに設定してあるため（一応決められたDWの1％）増加分すら引けず。
>そこまでやっていてむくみが取れないって，なんなのでしょうね．よくわからないですね．
体重増加が多いこととDWが甘いという認識のないDrだと思います。
あと、透析不足…
先日私が休みの時にCLMをつけてみるように言ってて実際データを見たのですが（見なくても分かっていましたが）
傳VはMaxでも7％前後でした。
それでもDWを下げない…よく分かりません。
先日透析後帰宅した後一過性の意識消失でQQ車で他院に搬送されてその時に心エコーを取ってある
のですがIVCがそんなに拡大していなかったので脱水？と言われてから更にDWを上げることになりました。
この時Naはむしろ138くらいまで下がっていたのですが…。
リフィリングはそんなに悪くないと思うので動脈硬化による起立性低血圧のような状態なのか？
と考えますが…

>実際の心機能はどうなのでしょうねえ？
QQ搬送時のエコーの結果は送られていないのですが、ペースメーカ挿入後は特に問題なくなっています。
ただこのままDWを甘くしすぎると…どうなんだろうと思います。

私もまだまだ勉強することが沢山あります…
一人の患者さんに目を向けるだけで課題がボロボロ出ますね(^_^;)
気付きがあるってありがたいことです。
【27715】Re(2):栄養指標
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 kusakari  - 11/12/12(月) 7:37 -
引用なし
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   ▼花mamaさん：

>毎日何時間も一緒にいるスタッフの事を週に何分しか合わないDrがもっと信用してほしいと思います。
>見てれば分かるんだと…

概ねそう言う事が言えると思います．
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