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▼ 【30419】時間除水のかけかた masa 12/9/19(水) 10:56 [未読]
【30421】Re(1):時間除水のかけかた ヌーボー19 12/9/19(水) 12:05 [未読]
【30429】Re(2):時間除水のかけかた masa 12/9/19(水) 21:51 [未読]
【30424】Re(1):時間除水のかけかた kusakari 12/9/19(水) 12:45 [未読]
【30430】Re(2):時間除水のかけかた masa 12/9/19(水) 21:54 [未読]
【30428】Re(1):時間除水のかけかた すーさん（援腎会） 12/9/19(水) 21:07 [未読]
【30432】Re(2):時間除水のかけかた masa 12/9/19(水) 22:29 [未読]
【30448】Re(1):時間除水のかけかた strong23 12/9/21(金) 10:08 [未読]
【30449】Re(2):時間除水のかけかた すーさん 12/9/21(金) 10:19 [未読]
【30450】Re(3):時間除水のかけかた strong23 12/9/21(金) 14:27 [未読]
【30451】Re(4):時間除水のかけかた すーさん 12/9/21(金) 15:04 [未読]
【30452】稀にですが kusakari 12/9/21(金) 16:36 [未読]
【30453】Re(1):稀にですが すーさん（援腎会） 12/9/22(土) 7:06 [未読]
【30454】Re(2):稀にですが kusakari 12/9/22(土) 7:22 [未読]
【30509】Re(5):時間除水のかけかた strong23 12/9/25(火) 10:49 [未読]
【30498】Re(2):時間除水のかけかた masa 12/9/24(月) 11:30 [未読]
【30499】Re(3):時間除水のかけかた ヌーボー19 12/9/24(月) 12:24 [未読]
【30502】Re(4):時間除水のかけかた kusakari 12/9/24(月) 20:17 [未読]
【30523】Re(5):時間除水のかけかた masa 12/9/25(火) 22:12 [未読]
【30462】Re(1):時間除水のかけかた シモンK 12/9/22(土) 18:42 [未読]
【30503】Re(2):時間除水のかけかた masa 12/9/24(月) 21:01 [未読]
【30557】Re(1):時間除水のかけかた masa 12/10/1(月) 22:44 [未読]
【30560】Re(2):時間除水のかけかた kusakari 12/10/2(火) 8:14 [未読]
【30562】Re(3):時間除水のかけかた masa 12/10/2(火) 9:23 [未読]
【30566】Re(4):時間除水のかけかた kusakari 12/10/2(火) 17:40 [未読]
【30419】時間除水のかけかた
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 masa E-MAIL  - 12/9/19(水) 10:56 -
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   はじめまして、透析施設で勤務している１０年目のＭＥです。
みなさんのご意見をお聞きしたくて投稿させていただきました。

お歳が８０を超えている患者様で
ＤＷ５０ｋｇなのですが、食事指導がうまくいかず、
増えが１日空きで４kg前後、２日空きで５kg以上の増加があります
毎回、４時間の透析を延長して５時間にしても血圧がさがって
引き残ります。

本人様もなんとか増加を抑えるよう気にはなさっていますが、なかなかうまくいきません。

虚血性心疾患疑いもあり、透析後半胸痛を訴えることもある患者様です。

皆様の施設では、そういった患者様への除水計画をどう考えられますか。
高齢者やDMなどで、急に意識消失もある患者様の時間除水に関してお尋ねしたいのですが、

今勤務している施設では、血圧が１１０以上あれば、そういった高齢者でも時間１１００ml/h以上かけます。
以前勤務していた施設では引き残っても心臓への負担を懸念して高齢者や意識消失しやすい患者様には時間８００以上はかけないとされていました。最悪食事指導がうまくいかなければ、連日透析を臨時で行って肺水腫対策をしていました。

今の施設のスタッフにはたとえ意識消失のリスクがあっても引き残るより、がんがん水を引けという
スタッフがいます。そして、患者様は後半血圧が５０台まで下がって意識消失したり、顔色不良で胸痛を訴えたりしています（後半の胸痛は毎回のように訴えられます。）

引き残りから肺水腫を懸念することと、無理な除水を行い、心臓に負担をかけること。
皆様はどちらが安全な透析と感じますか？今の施設でも意見が二分しています。

長文で大変失礼しました。皆様のご意見よろしくお願いいたします。
【30421】Re(1):時間除水のかけかた
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 ヌーボー19  - 12/9/19(水) 12:05 -
引用なし
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   ▼masaさん：

透析患者です。

以前の施設のほうが　ましですね。
1100ml/時間　の除水は　DW80kgの私でも　きついですね。
引き残りがあれば　連日透析をしてもらいましょう　
80歳を超える　患者さんに　厳しい食事制限もかわいそうですが　10％増は　きついでしょうね。
身内の方と相談して　少しでも　減塩の食事にしてもらいたいですね。
酒が好きなのかな
【30424】Re(1):時間除水のかけかた
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 kusakari  - 12/9/19(水) 12:45 -
引用なし
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   ▼masaさん：
>引き残りから肺水腫を懸念することと、無理な除水を行い、心臓に負担をかけること。
>皆様はどちらが安全な透析と感じますか？今の施設でも意見が二分しています。

ひき残っても肺水腫にならないように時間を増やすなり回数を増やすのが王道でしょう．

当院もそれが理由で週4回になっている人は多いですね．

ただ，施設の状況でそれが不可能な場合もあるでしょうね。

所で件の患者は糖尿病でしょうか？
【30428】Re(1):時間除水のかけかた
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 すーさん（援腎会）  - 12/9/19(水) 21:07 -
引用なし
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   ▼masaさん：
>お歳が８０を超えている患者様でＤＷ５０ｋｇなのですが、食事指導がうまくいかず、
>増えが１日空きで４kg前後、２日空きで５kg以上の増加があります

その方は中１日で８％、中２日で１０％の増加がある方ですね。
４kgというと、塩分は３２ｇを２日で取っている。
１日１６ｇになります。
食塩摂取量が多い原因は何でしょうか。
もしくは、kusakari先生のおっしゃるように高血糖でしょうか。

食事記録を取って、管理栄養士に相談することは可能でしょうか。
高齢者で認知症の症状で、水分を取り過ぎて水中毒気味になる方もいますし、毎日焼酎の水割りを多量に飲んでいた方もいますので、一概には言えませんが、先ずは体重増加の原因を調べてみるのが先決かと思います。

ちなみに、引きすぎても喉が渇きます。
時間１１００ml/h以上の除水が出来る方なら、少し残して様子を見てもいいかもしれませんね。
当院では、時間８００ml/h以上の除水は行っておりません。
【30429】Re(2):時間除水のかけかた
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 masa  - 12/9/19(水) 21:51 -
引用なし
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   ▼ヌーボー19さん：
ご返答ありがとうございます。減塩もそうですが、
大変ご高齢なため、栄養士の話もなかなかご納得頂けない
場合も多々あります。お一人暮らしで時々ヘルパーさんが自宅へ来られています。

連日透析は本人様が望むのか？とかそこまでの必要性はあるのか？
など、スタッフやドクターの考え方もありますので、簡単にはできないのが現状です。

しかし、やはり、スタッフへはご高齢患者様への高速除水が危険であるという
認識をもってもらえるようまずは、私が勉強しなければと感じています。
【30430】Re(2):時間除水のかけかた
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 masa  - 12/9/19(水) 21:54 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：
ご返信ありがとうございます。
週４回透析に大賛成ですが、当施設ではそういう
意向はまだないようです。

やたら水を残すのも危険ですが、できるだけ、マイルドに
除水するよう周りのスタッフへ呼びかけを続けたいと思います。

当該患者様は糖尿病をお持ちです。
【30432】Re(2):時間除水のかけかた
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 masa  - 12/9/19(水) 22:29 -
引用なし
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   ▼すーさん（援腎会）さん：
ご返答ありがとうございます。
塩分も相当量摂取されているとは思います。
管理栄養士がいますが、細かく指導という点では、
難聴や、ご高齢で性格的な面もあり食生活を洗い出すのも難しい
のが現状です。しかし、諦めるわけにもいきませんので、徐々に
原因を追究していき、食事指導へつなげたいと考えております。

インスリンは打たれておらず、血糖コントロールもそう問題はないようです。

当方、時間１０００ml/ｈ以上の除水が心臓へどれだけ負担になっているのか
とても不安です。本当に週４回透析でできるだけマイルドに除水してあげたいという
のが本音です。おっしゃるとおり、時間８００ml/ｈ以上はかけないというルールがあれば、非常に
助かるのですが･･･
【30448】Re(1):時間除水のかけかた
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 strong23  - 12/9/21(金) 10:08 -
引用なし
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   ご高齢の方なので「飲むな！」とか「食べるな！」とかあまりうる
さいことは言わずにできる限りのことをしてあげてください。

時間を伸ばす、回数を増やす、除水がどの程度までできるか
見極めてできる限りのことをしてあげてください。

ただ、増やしすぎると肺水腫や心不全になって苦しむことがあることも
教えてあげてください。

ドライウェイトが狂っていて増えすぎの患者さんがいましたが
ドライウェイトが適正になり増えが少なくなった患者さんがいました。

ガンガン水を引けというのは少し無謀だと思います。
同じ除水量でも血圧が下がる人もいます、そのときの体調にもよりますので。

心胸比も当てになりません、高齢者になると息を思い切り吸えない人がいます。
私が試しに思いっきり息を吸った時と普通に息を吸った時で心胸比が45と50でした。
【30449】Re(2):時間除水のかけかた
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 すーさん  - 12/9/21(金) 10:19 -
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   ▼strong23さん：
>ご高齢の方なので「飲むな！」とか「食べるな！」とかあまりうる
>さいことは言わずにできる限りのことをしてあげてください。

体重が増える原因の多くは、水分摂取量が多いのでは無く、塩分摂取量が多くて喉が渇き水分を取ってしまうことです。
だから、高齢者でも塩分制限をしっかりする事は重要です。
そこは間違えない様にしてください。
【30450】Re(3):時間除水のかけかた
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 strong23  - 12/9/21(金) 14:27 -
引用なし
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   お返事ありがとうございます。

塩分制限指導してそれができる方だったらそんなに増えないのではないでしょうか。
ご高齢の方の生活パターンを変えて長生きしてもらうか、そのままの生活パターンで
ソフトランディングしてもらうか、私でしたら今までどおりの生活を勧めます。
ＱＯＬ優先というところでしょうか。
【30451】Re(4):時間除水のかけかた
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 すーさん  - 12/9/21(金) 15:04 -
引用なし
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   ▼strong23さん：

>塩分制限指導してそれができる方だったらそんなに増えないのではないでしょうか。
>ご高齢の方の生活パターンを変えて長生きしてもらうか、そのままの生活パターンで
>ソフトランディングしてもらうか、私でしたら今までどおりの生活を勧めます。
>ＱＯＬ優先というところでしょうか。

高齢者の場合、食べられないことが問題となりますが、その場合は塩分摂取量も少ないです。

塩分摂取量が多い方は食べられる方だと考えます。
体重増加量が多い方では、無理な除水で高齢の方には大きな負担となります。
ですので、ＱＯＬを改善させるためにも塩分制限は基本となります。
【30452】稀にですが
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 kusakari  - 12/9/21(金) 16:36 -
引用なし
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   ▼すーさんさん：

塩分誘引の飲水ではなくて，　単純に水過剰になっている方もいます．

血清Naが130なんて方が居ます．
【30453】Re(1):稀にですが
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 すーさん（援腎会）  - 12/9/22(土) 7:06 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：

>塩分誘引の飲水ではなくて，　単純に水過剰になっている方もいます．
>血清Naが130なんて方が居ます．

そうですね。
当院にも、毎晩焼酎の水割り１リットル飲む人がいて、体重が増えてしまい困っています。
何とか量を減らしてもらうようにお話しています。
【30454】Re(2):稀にですが
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 kusakari  - 12/9/22(土) 7:22 -
引用なし
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   ▼すーさん（援腎会）さん：

>当院にも、毎晩焼酎の水割り１リットル飲む人がいて、

呑兵衛ですねえ。なにか辛い事でもあるのでしょう。

オンザロックは苦手なんでしょうかね．
【30462】Re(1):時間除水のかけかた
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 シモンK  - 12/9/22(土) 18:42 -
引用なし
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   ▼masaさん：
>ＤＷ５０ｋｇなのですが、食事指導がうまくいかず、
>増えが１日空きで４kg前後、２日空きで５kg以上の増加があります

残念ですが、こうした患者さんの指導は難しいですね。
可能な限り時間の延長と週4回するしかないと思います。

ノンベイなら止めて頂くしかないでしょう。

当院事例、DW43kgで中2日4kg、中1日2kg増やしてくる患者さん、70歳代、女性の認知症のお一人暮らし。
6時間×3回やっていたら自然と引ききれるようになりました。

お酒は飲んでないようですが、低カリウム高リン血症というアンバランスな食事も仕方がないので、リンの吸着剤だけはヘルパーさんに確認。カリウムは毎回補正中。
【30498】Re(2):時間除水のかけかた
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 masa E-MAIL  - 12/9/24(月) 11:30 -
引用なし
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   ▼strong23さん：

ご返答ありがとうございます。
当該患者様はまったくのお一人暮らしで、やはり濃い食事が大好きのようです。
ヘルパーさんが作った食事はまずくて食えないと、自分で濃い食事を作っているようです。
スタッフ食事指導の甲斐あって、増えを抑えているときもあります。
増えが多いときは、栄養士の食事指導が行われていない分、スタッフが食事内容など伺ったりしてます。
しかし、あまり頻回にお尋ねすると返答が返ってこなくなるので、慎重にやっております。

>時間を伸ばす、回数を増やす、除水がどの程度までできるか
>見極めてできる限りのことをしてあげてください。

時間は毎度４時間→５時間へ増やして行っております。

私が懸念するのは、透析前血圧が120前後あれば、平気で1000ml/h以上で除水を行い、血圧が60台に下がったら、「あら、下がったね〜」で、生食補液で血圧が戻ると、顔色不良が残っていても、時間600、700で除水再開するスタッフがいるのが困るのです。そして患者様は胸痛を訴える…

それに右ならえで、スタッフ間そういう風潮が当たり前になることが怖いです。

そういう透析が毎回続けば、心不全で亡くなっても、ほんとにそれが寿命だったのか疑問にも思えてきます。
肺水腫にならないけれども、高速除水で心機能がどんどん弱っていくなら
本末転倒な気がしてなりません。

まずは、高速な時間除水が危険であるとスタッフへ認知してもらういい方法はないものでしょうか…
【30499】Re(3):時間除水のかけかた
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 ヌーボー19  - 12/9/24(月) 12:24 -
引用なし
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   ▼masaさん：

医者は　何をしているのでしょう。スタッフ間で　話すことでしょうか。
【30502】Re(4):時間除水のかけかた
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 kusakari  - 12/9/24(月) 20:17 -
引用なし
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   ▼ヌーボー19さん：
>▼masaさん：
>
>医者は　何をしているのでしょう。スタッフ間で　話すことでしょうか。

医師不在なのでしょうかね？

スタッフが考える事は大事ですが司令塔が居ないと大変ですよね．
【30503】Re(2):時間除水のかけかた
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 masa  - 12/9/24(月) 21:01 -
引用なし
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   ▼シモンKさん：
お返事ありがとうございます。
当該患者様はお酒は飲まれないようです。

が、Ｋも７台ですので、食事は何も気にせずという感じです。
食事指導は先生がおっしゃる通り、非常に困難というのが現状です。

最近骨折で入院されて、増えは抑えられてますが。
認知症が増すと、退院の目処が遅れればＡＤＬは必然的に下がるでしょう。

ルールというか、システムを構築するためには、役職者が決定権を持っていますので、
私がもっと勉強してルールを作るよう上申してみようと思っています。
【30509】Re(5):時間除水のかけかた
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 strong23  - 12/9/25(火) 10:49 -
引用なし
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   お返事ありがとうございます。

ここの掲示板のすばらしいところは
Ｄｒの立場や患者の立場で発言できるところです。

いくら指導しても患者が言うことを聞かない場合
その二人のあいだに人間関係ができていないということだと思います。
人間関係ができていれば「少しはこいつの話でも聞いてやろうか」という
考えが出るかもしれません。

たくさん増えてきたときには「増えすぎ！」と責めるのでなく
「どうしたの？」ととりあえず相手の言い訳を聞くことから
始めて見てはいかがでしょうか。
【30523】Re(5):時間除水のかけかた
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 masa E-MAIL  - 12/9/25(火) 22:12 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：
▼ヌーボー19さん：

お返事ありがとうございます。
ドクターは整形外科がご専門です。
しかし、透析部門を立ち上げてもう１５年になります。

立ち上げ当初から時間除水にはこだわりがなかったのだと思われます。
今でも、血圧が安定していて症状がなければ高速除水していても何も言われません。
急激に波風を立てる変化はスタッフ間の輪が乱れるので、少しずつ安全な透析へのこだわりを
ぶつけていきたいと思います。
【30557】Re(1):時間除水のかけかた
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 masa E-MAIL  - 12/10/1(月) 22:44 -
引用なし
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   ▼皆様：

たびたび失礼します。

本日気になった症例があるのですが。
呼吸器をつけた患者様で血圧が８０〜１００mmHg以下で推移しているのですが、
エデマがひどくDrより何とか水を引いてむくみをとってくれとの指示がでました。

患者様は８８歳男性で体重４５kg、カコージン１０ml/hで何とか上記血圧を維持されています。
本日の担当スタッフMEが病棟で一人で担当しており、透析工程にて時間800mlから900mlで５時間除水(内後半２hはECUM)していました。

記録を見るとほぼ８０台後半から９０台で、１００を超すことはありませんでした。

むくみをとるという点ではいいのかもしれませんが、心臓への負担は考慮しなくてもいいのでしょうか。
当院スタッフは誰も疑問視する人はいませんでした。

カコージンをいってたら、それくらい除水しもて心臓に特に問題はないのでしょうか

本来ならCHDFにて対応がベターなんでしょうが、きちんとしたICUなどが存在しないので
２４時間スタッフが対応できるシステムがありません。

正直、それなら、他の病院へ移って頂いて、ちゃんとした２４時間集中管理をお願いしたほうが、
ご家族も安心される気がするのですが。。。

自分の考え方が間違っているのでしょうか、
不安になってきます。
【30560】Re(2):時間除水のかけかた
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 kusakari  - 12/10/2(火) 8:14 -
引用なし
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   ▼masaさん：

個室なら週に4回でも5回でも出来るでしょうね。

後は経営者の判断とスタッフのやりくり。

何処まで治療するかと言う線引きも。

そういう重篤な患者はアルブミンなど血清タンパクが低く，血管内に水が移動してき難いですよね。

保険上可能ならアルブミンを投与しながら透析をするとか，グリセオールを使うとか・・・
色々方策は有りますが，　医師が指示すべきでしょうね．

それから，　　患者に様を付けるのは不自然。

患者のお名前に様を付けるのは正解。　田中様とかね．
【30562】Re(3):時間除水のかけかた
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 masa  - 12/10/2(火) 9:23 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：
ご返答ありがとうございます。

現状で連日透析を行っております。
アルブミン製剤やイントラ、ネオアミュー等施行しております。

Drの監視が行き届かないところのスタッフの医療行為は
統制が難しいですね。

「様」の使い方、ご指導ありがとうございます。
以後気をつけます。
【30566】Re(4):時間除水のかけかた
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 kusakari  - 12/10/2(火) 17:40 -
引用なし
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   ▼masaさん：

>現状で連日透析を行っております。
>アルブミン製剤やイントラ、ネオアミュー等施行しております。

失礼しました，フルドーズでやられていますね．

ただ，感染症がベースなら脂肪性剤は宜しくないかもしれません．

>Drの監視が行き届かないところのスタッフの医療行為は
>統制が難しいですね。

本来は，医師が矢面に立たなければいけないでしょうが，病院？のDrは忙しいですから・・・

しかし，整形が母体でそういう重篤患者も診るんですねえ．
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