Ｃ−ＢＯＡＲＤ
  新規投稿 ┃ツリー表示 ┃スレッド表示 ┃一覧表示 ┃トピック表示 ┃検索 ┃設定 ┃ホーム ┃利用規約  
820 / 893 ﾂﾘｰ ←次へ　｜　前へ→
▼ 【26563】高効率透析？ kusakari 11/9/19(月) 7:32 [未読]
【26584】Re(1):高効率透析も医療者しだい！ シモンK 11/9/19(月) 13:56 [未読]
【26587】Re(2):高効率透析も医療者しだい！ kusakari 11/9/19(月) 16:33 [未読]
【26608】Re(3):高効率透析も医療者しだい！ hira 11/9/20(火) 18:32 [未読]
【26610】Re(4):高効率透析も医療者しだい！ kusakari 11/9/20(火) 18:54 [未読]
【26633】透析過疎地のスタッフの教育も大事です！ シモンK 11/9/22(木) 12:26 [未読]
【26634】Re(1):透析過疎地のスタッフの教育も大事で... kusakari 11/9/22(木) 18:14 [未読]
【26635】Re(2):透析過疎地のスタッフの教育も大事で... 野の花 11/9/22(木) 19:43 [未読]
【26636】Re(3):透析過疎地のスタッフの教育も大事で... あび 11/9/22(木) 21:30 [未読]
【26641】Re(4):透析過疎地のスタッフの教育も大事で... kusakari 11/9/23(金) 8:26 [未読]
【26721】Re(4):透析過疎地のスタッフの教育も大事で... strong22 11/9/29(木) 10:10 [未読]
【26722】三流チェーン 山羊 11/9/29(木) 11:40 [未読]
【26729】Re(1):三流チェーン strong22 11/9/30(金) 10:46 [未読]
【26726】Re(5):透析過疎地のスタッフの教育も大事で... Taro 11/9/29(木) 20:16 [未読]
【26730】Re(6):透析過疎地のスタッフの教育も大事で... strong22 11/9/30(金) 10:56 [未読]
【26742】Re(7):透析過疎地のスタッフの教育も大事で... Taro 11/10/1(土) 1:44 [未読]
【26750】Re(8):透析過疎地のスタッフの教育も大事で... strong22 11/10/1(土) 16:20 [未読]
【26755】Re(9):透析過疎地のスタッフの教育も大事で... Taro 11/10/2(日) 0:19 [未読]
【26645】Re(3):透析過疎地のスタッフの教育も大事で... kusakari 11/9/23(金) 11:35 [未読]
【26584】Re(1):高効率透析も医療者しだい...
←back ↑menu ↑top forward→
 シモンK E-MAIL  - 11/9/19(月) 13:56 -
引用なし
パスワード
   ▼kusakariさん：
>時間当たり透析量を上げる最大の因子は，血流量>>>次にダイアライザーの性能（性質・性格）＞＞膜面積．

先生の言われるとうりですね。
当院に導入患者直後に来られた患者さんには（特にDWが50kg以上ある70歳未満の人には）5時間透析に、いずれなりますよ。
と言って4時間・血流も200から始めています。（導入時には大抵血流200の4時間です）

血流はシャントの発達の問題や一時的な導入前後の食欲不振もあるので、時間の延長を30分ずつ行います。転院して3カ月くらいで5時間になってこれが当たり前という風に指導してゆけば、大抵の人は素直に受け入れてくれます。血流はシャントの発達やデータを見ながら上げてゆく事にしています。

最近は、3時間透析を延長したいという理由での転院患者さんにはいきなり5時間しています。
もっと透析をして欲しい患者さんですから、5時間は無理なく出来きます。
血流は男性なら遠慮なく350から400ですが、女性は250から300程度にしておきます。

高齢者（自分の感覚では80歳以上ですが）にはQOLを重視して増加量を患者毎のMAX除水速度で割って4時間から5時間で行っています。月曜日には5時間透析が増える由縁です。

透析効率や時間の問題は、はやり「腎臓の替わりの治療」だと言う医療者の認識の問題ですね。

それと嫌な人には無理には奨めない事にしていますが、自分で今日は4.5時間とか5時間とか言い出す事になるのは院内の雰囲気ですね。
【26587】Re(2):高効率透析も医療者しだい...
←back ↑menu ↑top forward→
 kusakari  - 11/9/19(月) 16:33 -
引用なし
パスワード
   ▼シモンKさん：

>もっと透析をして欲しい患者さんですから、5時間は無理なく出来きます。

そういう患者さんが集まって来るようになると良いですね．うちはまだ，そういう，御自身から5時間したいからといって転院してくる人はいませんね．

>血流は男性なら遠慮なく350から400ですが、女性は250から300程度にしておきます。

40kg台の女性でも，400ml/minオーバーの人居ますよ．　
男性で，70〜100kg近くあったら，600とか700でも行けそうな雰囲気の方々も多いのですが，機械的に不可能ですね．

>それと嫌な人には無理には奨めない事にしていますが、自分で今日は4.5時間とか5時間とか言い出す事になるのは院内の雰囲気ですね。

高齢者には（最近80代で転院とか多い）には，バランスが保たれていれば，あまり攻めませんね．
体重増加が多ければ，減塩指導などにも乗ってこなければ，じわじわと伸ばしていきます．

施設の雰囲気というのは，職員一同で培っていくものですから，その点に早く気が付かれた所は後発のメリットですよ．

小生は開業後2年くらいは，4時間くらいで良いんじゃないかという考えが強かったですね．
【26608】Re(3):高効率透析も医療者しだい...
←back ↑menu ↑top forward→
 hira  - 11/9/20(火) 18:32 -
引用なし
パスワード
   ▼kusakariさん：
>施設の雰囲気というのは，職員一同で培っていくものですから，その点に早く気が付かれた所は後発のメリットですよ．
>
>小生は開業後2年くらいは，4時間くらいで良いんじゃないかという考えが強かったですね．

医療従事者（特に主治医）が透析時間や血流量も含めて治療方法の提示を
していただかなければ、情報がない患者は選択できませんから。

　
私は、8時間という長時間は透析施設的にできませんでしたが、
最低限５時間以上はと、強く決心したきっかけは、
約20年前1992年に発表されたフランス TassinのDr.Charraらの
論文サマリーを主治医から聞いたことが決定的でした。
　
1968年−1990年の445例の週3回８時間透析グループでの20年生存率43％、15年生存率55％、
には強い衝撃を覚えたことを今もはっきり覚えています．
　
（透析黎明期からの20年間のこの成績は、正直　眉唾物では・・と半信半疑でした。）
　
しかも、当時　日本でも欧州でもHPM膜が主流となっていましたが、
TassinではKill型の性能の低い膜でなおかつ酢酸透析液を使い続けての成績と
いうことも重ねて衝撃でした。
（論文での血流量はヨーロッパの平均的な流量である300mL/min.）
　

しかしながら、その後、性能の低い膜だったということで、
透析アミロードーシスの合併症のひとつである手根管症候群の
発症率は日本の透析歴別での発症率より高かったことも
新潟の先生が報告されています。
　
【26610】Re(4):高効率透析も医療者しだい...
←back ↑menu ↑top forward→
 kusakari  - 11/9/20(火) 18:54 -
引用なし
パスワード
   ▼hiraさん：

>医療従事者（特に主治医）が透析時間や血流量も含めて治療方法の提示を
>していただかなければ、情報がない患者は選択できませんから。

医師よりも情報を沢山お持ちの患者が居る事も事実では有りますが，

兎に角，医師が責任ある態度で治療に臨んでいただかなければ話になりませんね．

開業医レベルでも，大病院レベルでも，透析室の技士や看護師などのスタッフに丸投げの施設が多いので，もういっそうの事，医師よりもこの方々の意識改革を促す方が話が早いのかと思ったりもしますが，そういうスタンスではいけませんね．

>私は、8時間という長時間は透析施設的にできませんでしたが、
>最低限５時間以上はと、強く決心したきっかけは、
>約20年前1992年に発表されたフランス TassinのDr.Charraらの
>論文サマリーを主治医から聞いたことが決定的でした。

その話を知る事になったのは，金田先生の活動に注視するようになり，実際に山陰においでいただいて直接お話を伺った，8年くらい前ですね．ずいぶん，晩生でした．

>しかも、当時　日本でも欧州でもHPM膜が主流となっていましたが、
>TassinではKill型の性能の低い膜でなおかつ酢酸透析液を使い続けての成績と
>いうことも重ねて衝撃でした。
>（論文での血流量はヨーロッパの平均的な流量である300mL/min.）
>　
>
>しかしながら、その後、性能の低い膜だったということで、
>透析アミロードーシスの合併症のひとつである手根管症候群の
>発症率は日本の透析歴別での発症率より高かったことも
>新潟の先生が報告されています。
>　

自身の治療の有効性を示すために，途中から条件を頑なに変更しないという方々が，居ますが，困った事も当然おきますね．　より良い治療よりも，データの均一性を優先したとしか思えませんね．其処に，医師の驕りを感じてしまいます．

まあ，小生も，頑なにHDFを止めていない事が何時か後ろ指を差されるのかも知れませんが．
【26633】透析過疎地のスタッフの教育も大...
←back ↑menu ↑top forward→
 シモンK E-MAIL  - 11/9/22(木) 12:26 -
引用なし
パスワード
   ▼kusakariさん：


>開業医レベルでも，大病院レベルでも，透析室の技士や看護師などのスタッフに丸投げの施設が多いので，もういっそうの事，医師よりもこの方々の意識改革を促す方が話が早いのかと思ったりもしますが，そういうスタンスではいけませんね．

スタッフの力は大きいですから、医師不足の過疎透析地域では患者の勉強会よりも技士や看護師の勉強会の方がまず先で、その人逹に患者の指導や透析条件を医師に助言してもらいたいと思う地方も随分とあります。（寂しい話ではありますが・・）


>まあ，小生も，頑なにHDFを止めていない事が何時か後ろ指を差されるのかも知れませんが．

HDFへのこだわりの一番いい所はやはり「清浄化」だと思います。いつの間にかダイアライザーが進化してゆき、「清浄化」の方法論も進歩してきましたが、「HDF＜清浄化」と考えるようにしています。実際にHDFをしていなくても「超純水」な透析液で透析する事が実は重要だと思います。
【26634】Re(1):透析過疎地のスタッフの教...
←back ↑menu ↑top forward→
 kusakari  - 11/9/22(木) 18:14 -
引用なし
パスワード
   ▼シモンKさん：

>スタッフの力は大きいですから、医師不足の過疎透析地域では患者の勉強会よりも技士や看護師の勉強会の方がまず先で、その人逹に患者の指導や透析条件を医師に助言してもらいたいと思う地方も随分とあります。（寂しい話ではありますが・・）

25年前に透析にかかわり始めた頃は，除水コントローラの無い時代で，除水量は技士（当時はテクニシャンと呼ばれていました）の技量によるところが大でしたね．
圧を見ながら，どれだけ引けるかという話ですから，　勝手にダイアライザーを替えたり，血流量を変えたりは出来ませんでした．

現在の安全な機器になってもその頃の癖が抜けない医師が居るのか．
そもそも，４０代の医師なら除水ポンプの無い機械すら見た事も無いはずなんですけど，三つ子の魂・・・・か？

>HDFへのこだわりの一番いい所はやはり「清浄化」だと思います。いつの間にかダイアライザーが進化してゆき、「清浄化」の方法論も進歩してきましたが、「HDF＜清浄化」と考えるようにしています。実際にHDFをしていなくても「超純水」な透析液で透析する事が実は重要だと思います。

先ず，清浄化ありき，ですよね．　その透析液でどういう治療に臨むか．　
ただ，高齢者が増えてくると，HDFは手放せません．というか，HDをやっていないので判らない状況でもあります．
【26635】Re(2):透析過疎地のスタッフの教...
←back ↑menu ↑top forward→
 野の花  - 11/9/22(木) 19:43 -
引用なし
パスワード
   ▼kusakariさん：

>25年前に透析にかかわり始めた頃は，除水コントローラの無い時代で，除水量は技士（当時はテクニシャンと呼ばれていました）の技量によるところが大でしたね．

確かに当時技士は透析が開始されるとコンソールに向かい電卓で計算していた時代がありました。
いつの間にか電卓を持つ技士の光景は見れなくなりました。
「テクニシャン」懐かしい音。
【26636】Re(3):透析過疎地のスタッフの教...
←back ↑menu ↑top forward→
 あび E-MAILWEB  - 11/9/22(木) 21:30 -
引用なし
パスワード
   ▼野の花さん：
>▼kusakariさん：
>
我クリニック現在でも技士さんは(テクニシャン)と呼ばれ
グラフトの穿刺は技士さんの担当です
古い伝統が生きているクリニックだと感じます
４．５Hで過剰透析と主治医は断言しております。
【26641】Re(4):透析過疎地のスタッフの教...
←back ↑menu ↑top forward→
 kusakari  - 11/9/23(金) 8:26 -
引用なし
パスワード
   ▼あびさん：
>我クリニック現在でも技士さんは(テクニシャン)と呼ばれ

元々，医療免許をお持ちではない方々を，便宜上テクニシャンと呼んだのだろうと想像しているのですが（違ってたら御指摘を），

臨床工学技士という（英略語ではCEともMEとも）正式な国家資格制度ができて，　そういう名称を与えられたわけですから，　未だにテクニシャン等と呼称することは甚だ失礼な事ですね．

>４．５Hで過剰透析と主治医は断言しております。

とほほ・・・
【26645】Re(3):透析過疎地のスタッフの教...
←back ↑menu ↑top forward→
 kusakari  - 11/9/23(金) 11:35 -
引用なし
パスワード
   ▼野の花さん：

>確かに当時技士は透析が開始されるとコンソールに向かい電卓で計算していた時代がありました。

計算尺を使っていた人もいました．
高専を卒業された方だったかな．
【26721】Re(4):透析過疎地のスタッフの教...
←back ↑menu ↑top forward→
 strong22  - 11/9/29(木) 10:10 -
引用なし
パスワード
   臨時透析で日本中いろいろなところで透析を受けましたが

「いつもは5時間透析をしています」と言うと
何箇所かで「そんなに透析をする必要はないですよ」といわれたことがありました。

顔は笑顔で「こちらでできる範囲で良いです」と言いましたが
心の中では「透析のことを何も知らない三流クリニックですね」
と毒づいていました。
【26722】三流チェーン
←back ↑menu ↑top forward→
 山羊  - 11/9/29(木) 11:40 -
引用なし
パスワード
   ▼strong22さん：
>臨時透析で日本中いろいろなところで透析を受けましたが
>「いつもは5時間透析をしています」と言うと
>何箇所かで「そんなに透析をする必要はないですよ」といわれたことがありました。
>顔は笑顔で「こちらでできる範囲で良いです」と言いましたが
>心の中では「透析のことを何も知らない三流クリニックですね」と毒づいていました。

こんにちは。お久しぶりです、strong22さん。
「22」に成長されたのですねえ、お元気そうで何よりです。

あちこちでの旅行透析、内容ばわかっている施設ばかりで無いので、苦労しますよね。
この夏前の学会の時に、首都圏の巨大チェーンの本丸病院で透析をしました。
「５時間でお願いしたい」というと、電話の相手が「…」とだまってしまいました。

で、病院のHPを見たら、なんと院長先生が、知り合いの先生に代わっていました。
早速、お電話して、何とか５時間していただきました。

それにしても４時間透析が当然の施設の透析風景って、本当に「工場」ですよね。
入ってきた順番に穿刺・開始して、入ってきた順番に返血・終了する。
５時間透析のこちらは、それを眺めて「はぁ〜」とため息ついたりして。

しっかり透析をしない施設の医療従事者に、基本的に欠如しているのは、
血液透析が「人工腎臓」であるという意識だと考えています。
「腎臓」だと思えば、「４時間×三回」が不十分なことは、自然と明らかになりますから。
【26726】Re(5):透析過疎地のスタッフの教...
←back ↑menu ↑top forward→
 Taro  - 11/9/29(木) 20:16 -
引用なし
パスワード
   ▼strong22さん：
>「いつもは5時間透析をしています」と言うと
>何箇所かで「そんなに透析をする必要はないですよ」といわれたことがありました。

うちのスタッフに以前聞いた話。
　臨時の患者さんに「300回して」と言われてビックリした。
　250で勘弁してもらった。
と。
5時間は大丈夫だと思います。
私は4時間半でも拒否されましたが．．．
【26729】Re(1):三流チェーン
←back ↑menu ↑top forward→
 strong22  - 11/9/30(金) 10:46 -
引用なし
パスワード
   山羊先生ご無沙汰をしています。
東日本大震災ではかなり被害を受け大変だったと思います。
遅ればせながら、お見舞い申し上げます。

先生の御本購入させていただきました。
大変良い本で勉強になります。

いつかわが県で講演されるときに真っ先に
先生にサインをお願いに伺います。
そのときにはよろしくお願いします。
【26730】Re(6):透析過疎地のスタッフの教...
←back ↑menu ↑top forward→
 strong22  - 11/9/30(金) 10:56 -
引用なし
パスワード
   ▼Taroさん：
>うちのスタッフに以前聞いた話。
>　臨時の患者さんに「300回して」と言われてビックリした。
>　250で勘弁してもらった。

経験したことがない出来事が起こると
スタッフやＤｒはあわてますね。
その施設の過去最高値の1〜2割り増しぐらいの
冒険がせいぜいでしょうね。

でも、講演会や学会などで血流300とか400とか500とかの
話は聞かないのでしょうかね？

＞私は4時間半でも拒否されましたが．．．

何で拒否されるのですか？
もしかして、他の患者さんたちは皆さん4時間以下ですか？
【26742】Re(7):透析過疎地のスタッフの教...
←back ↑menu ↑top forward→
 Taro  - 11/10/1(土) 1:44 -
引用なし
パスワード
   ▼strong22さん：
>でも、講演会や学会などで血流300とか400とか500とかの
>話は聞かないのでしょうかね？

年齢的には若いDr.ですから、（大学からの派遣医です）
聞かない事は無いと思うのですが・・
聞かない　フリ　はあるかも知れません。

>＞私は4時間半でも拒否されましたが．．．
>
>何で拒否されるのですか？

不明です。
それに関する説明は一切ありません。
もっとも、話の出入り共にスタッフが介在しますので
（Dr.と顔を合わせる機会は、月１の回診時以外ほぼ皆無）
行き違いは否定出来ません。

>もしかして、他の患者さんたちは皆さん4時間以下ですか？

腎友会（患者会？）のデータによれば、全患者の数％（5%以下）は5時間が存在するようです。
その理由は、多分　昔から（現担当医の赴任前から）そうだったから・・・
100%私の憶測です。

もちろん4時間未満の人も存在します。
【26750】Re(8):透析過疎地のスタッフの教...
←back ↑menu ↑top forward→
 strong22  - 11/10/1(土) 16:20 -
引用なし
パスワード
   ▼Taroさん：

>年齢的には若いDr.ですから、（大学からの派遣医です）
>Dr.と顔を合わせる機会は、月１の回診時以外ほぼ皆無

いろいろな施設があるとはおもいますが、本当に透析施設の考え方は
ピンからキリまであります。
大学からの派遣医が月一度の診察とはかなり利益だけ追求した施設ですね。
患者さんの幸せとはかけ離れた経営方針ですね。
問題が起これば医大に紹介するシステムになっているんでしょうか。

>腎友会（患者会？）のデータによれば、全患者の数％（5%以下）は5時間が存在するようです。

たぶん、増えが多い患者さんで4時間では引ききれない患者さんが何人かいる
ということだと思います。

近くに30分以内で通院できる透析施設は他にないでしょうかね。
長い目で見るとＴａｒｏさんのために他の施設の情報を
腎友会の知り合いなどを使って調べてみることをお勧めします。
【26755】Re(9):透析過疎地のスタッフの教...
←back ↑menu ↑top forward→
 Taro  - 11/10/2(日) 0:19 -
引用なし
パスワード
   ▼strong22さん：
>大学からの派遣医が月一度の診察とはかなり利益だけ追求した施設ですね。
>患者さんの幸せとはかけ離れた経営方針ですね。

昔からそうなのを受け継いでいるだけだと思います。
ただ、院内には常駐しているようで、非常時のスタッフからの呼び出しでは
10分とたたないうちに現れるようですから、大きな問題は起こらないのでしょう。
スタッフ側も、そうなると　居ない方が良い　場合もあるでしょうから。

>問題が起これば医大に紹介するシステムになっているんでしょうか。

一応総合病院ですので、殆どは自家処理。
手に負えない　と言うより、患者の希望で県央の病院に・・と言う場合が多いのでしょうかね。

>たぶん、増えが多い患者さんで4時間では引ききれない患者さんが何人かいる
>ということだと思います。

内容に関しては、全く不明です。
除水量の問題だけでは無さそうな雰囲気も感じますけど・・
それなら私自身も対応になる可能性が少なく無い。

>近くに30分以内で通院できる透析施設は他にないでしょうかね。
>長い目で見るとＴａｒｏさんのために他の施設の情報を
>腎友会の知り合いなどを使って調べてみることをお勧めします。

この方向の話しになると、転院が必ず受けるアドバイスです。
しかし、日帰り可能な施設は他にありません。
これはここでも何度か話して来た事です。

もっと自分自身を大切に思う人でしたら、条件要求交渉を真面目に行うのでしょうが、
対人関係での交渉は、私にとって最も不得意でかつ嫌いな事です。
しかも、誠意の無い対応しか感じない相手には特に。
不愉快に思われる方がおられるでしょうが、
正直、「そうまでして生きなくても良い」と言うのが、今の私の正直な思いです。
820 / 893 ﾂﾘｰ ←次へ　｜　前へ→
  新規投稿 ┃ツリー表示 ┃スレッド表示 ┃一覧表示 ┃トピック表示 ┃検索 ┃設定 ┃ホーム ┃利用規約  
ページ：  ┃  記事番号：   
1376748
(SS)C-BOARD Legacy v0.95.06 beta
Webmaster Dr.Kusakari & nikkori