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▼ 【26969】第41回，松江透析カンファレンス kusakari 11/10/22(土) 8:54 [未読]
【26972】透析後低リン血症 のい 11/10/22(土) 15:12 [未読]
【26981】Re(1):透析後低リン血症 kusakari 11/10/23(日) 17:59 [未読]
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【27011】Re(5):透析後低リン血症 のい 11/10/26(水) 11:42 [未読]
【26972】透析後低リン血症
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 のい  - 11/10/22(土) 15:12 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：

横から失礼いたします。いつも勉強させていただきありがとうございます。

>特に，糖尿病患者は，HbA1cが高い（血糖管理が悪い）と血管石灰化のリスクがとても高くなるということです．どうぞご用心ください．

透析患者の場合HbA1cよりもグリコアルブミンの方がDMの指標になりやすいのではないか？
と考え、当院では後者を選択しています。

kusakari先生はどう思われますか？

>糖尿病以外の患者に関しては，リンの管理が最大事であるという事を再確認しておられました．
>
>当院のリン吸着剤の使用率，使用量の少なさには目を丸くされておられました．

当院も長時間透析を行っている関係上、透析前のリンのコントロールは良好な方が多いです。
最近はリンのコントロールが良好な患者群の中での透析後の低リン血症が気になっています。

もちろんリンの体内分布から考慮すれば数時間後には2mg/dl以上に戻ると考えていますが。。。

透析後の一過性の低リン血症は高効率透析の宿命と感じていますが、

先生のところでは何か対策をとられていますか？
【26981】Re(1):透析後低リン血症
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 kusakari  - 11/10/23(日) 17:59 -
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   ▼のいさん：


>透析患者の場合HbA1cよりもグリコアルブミンの方がDMの指標になりやすいのではないか？
>と考え、当院では後者を選択しています。

最近，そのような話や論文がでておりますので，小生も考え直しの作業を（同時に測定）しようと思い始めたところです．昨夜も，広島の会（中国人不全研究会）の前夜祭で，その話題を降りましたが，

グリコアルブミンは検査の包括の中に入っており，HbA1Cは　請求が出来る．その差も大きな因子だろうとのことでした．

>当院も長時間透析を行っている関係上、透析前のリンのコントロールは良好な方が多いです。
>最近はリンのコントロールが良好な患者群の中での透析後の低リン血症が気になっています。

１０程度で，リン酸二カリウムの持続注入を透析中に行っています．

カリウムも同時に低いというのが前提ですけどね（因みに透析液のカリウムは2.6mEq/Lに設定しています）．

カリウムは低いけどリンは普通という人たちには塩化カリウムの持続注入を行ったり，経口のカリウム製剤を投与しております．
【26984】Re(2):透析後低リン血症
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 すーさん  - 11/10/23(日) 21:03 -
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   ▼kusakariさん：

>グリコアルブミンは検査の包括の中に入っており，HbA1Cは　請求が出来る．その差も大きな因子だろうとのことでした．

当院では、とりあえずHbA1CとGAどちらも採っています。
そのうちGAだけにしようかと思いますが、せっかくHbA1Cは請求が出来るので両方採っています。

>１０程度で，リン酸二カリウムの持続注入を透析中に行っています．

リン酸二カリウムはまさか無いと思いますが、静注したらアウトなので、最近出たリン酸Naを使用しています。
カリウム低い方は経口剤を処方しています。
ついでですが、最近透析者にスピロノラクトンを処方する事で生命予後が改善されると言う事を静岡の方で盛んに言っていますので、あまり高くない方には使うようにしています。
【26985】Re(3):透析後低リン血症
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 のい  - 11/10/23(日) 21:15 -
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   ▼すーさんさん：
>ついでですが、最近透析者にスピロノラクトンを処方する事で生命予後が改善されると言う事を静岡の方で盛んに言っていますので、あまり高くない方には使うようにしています。

無尿でもスピロノラクトンってKが上がるみたいですね。不思議ですね。
【26988】Re(4):透析後低リン血症
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 すーさん  - 11/10/24(月) 6:23 -
引用なし
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   ▼のいさん：

http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/cvdprem/topics/201107/520607.html

詳細です。

6.5未満は怖いので、5未満で使用しています。
【26989】Re(1):透析後低リン血症
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 ヌーボー  - 11/10/24(月) 7:16 -
引用なし
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   ▼のい先生：
始めまして
どんどん透析量を増やしていくと　不足するであろう　水溶性のビタミン　カルニチン　葉酸
等　の補充は？　濃度管理は？　どのようにすればよいのでしょうか
偏った食事をしないで　しっかり食べましょう　で対応
現実的には　症状がでてきてから　補充する　ということになると思います。
うちの透析室では　希望すれば　6時間ＱＢ300まで上げることをしていますが　リン　カリウムを補充しなければならない透析量までは　上げることはしていません。
がっちり食べれる患者さんなら　6時間ＱＢ300までは　透析後半　低リン　低カリウムになりますが　症状はでていないようです。たまに　神経症状で　ビタメジンをもらいます。
ＨｂＡ1Ｃは定期的に検査していますが　透析患者さんは　低くでる　ということで認識し　必要にあわせて　ＧＡをチェックすればと思います。
ビタミンＣ200ｍｇ　ビタミンＢ群は　透析後毎に　注射してもらっています。

昔は　透析量　長時間透析　ダイアライザー　ＨＤＦ　金属針　低分子ヘパリンなど　施設に負担になるような　話は　透析室では　タブーでしたね。ここ数年で　ようやくできるようになりましたね
ネットで　いろいろな情報を流していましたが　ほぼ個人を特定できる名前で　投稿していましたので　びくびく　しながらの投稿でした。
スタッフも　先生も　知らない様に　振舞っていましたね。

カーボスターは　まだ使いませんし　5型も良いとわかっていても　なかなか　変えようとはしません　患者さんからもっと　その様な話をしてもらうと　医者も採用しやすいのですが　変革のスピードは　遅いですね。

先生　またいろいろな話　聞かせてください。
【26990】スピロノラクトン　　　カリウム
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 kusakari  - 11/10/24(月) 7:37 -
引用なし
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   ▼すーさんさん：

>http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/cvdprem/topics/201107/520607.html

（投与後30カ月で）さらに2次エンドポイントである総死亡では、投与群の7.6％に対し非投与群19.6％と有意な低下が認められ（HR：0.59、P＝0.0020）、低用量スピロノラクトンが血液透析患者においても有意な生命予後の改善をもたらすことが明らかとなった。

元々の死亡率が高すぎません？　　

カリウム濃度も，当院でも6.5は許容しませんが・・・


所で，リン酸ナトリウム　　の商品名を教えてください．
【26992】Re(2):透析後低リン血症
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 のい  - 11/10/24(月) 13:25 -
引用なし
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   ▼ヌーボーさん：
こちらこそ、はじめまして。
とても勉強されているのでドキっとしてしまいます。

>どんどん透析量を増やしていくと　不足するであろう　水溶性のビタミン　カルニチン　葉酸
>等　の補充は？　濃度管理は？　どのようにすればよいのでしょうか
>偏った食事をしないで　しっかり食べましょう　で対応
>現実的には　症状がでてきてから　補充する　ということになると思います。
>うちの透析室では　希望すれば　6時間ＱＢ300まで上げることをしていますが　リン　カリウムを補充しなければならない透析量までは　上げることはしていません。
>がっちり食べれる患者さんなら　6時間ＱＢ300までは　透析後半　低リン　低カリウムになりますが　症状はでていないようです。たまに　神経症状で　ビタメジンをもらいます。

小分子のlossが高効率透析の唯一の課題です。
ダイアライザーは高効率の「なんちゃって糸球体」なので
残念ながら尿細管の再吸収機能を代用できませんものね。

僕はまず

「透析に負けないくらいたくさん食べてもらって、食べた分だけ透析する」という発想で
長時間透析をすすめています。
アルブミンやGNRI、クレアチニン産生速度などのdataよりも、
心胸比と血圧とBMI（痩せていないか、肉がついているか、むくんでいないか）
を一番の目安にしています。痩せる透析はダメだと思っています。
極端に言えば、尿毒素がたくさんくっついたアルブミンなら多少抜いても良いのかもしれません。
（↑これはあくまで持論ですので、攻撃しないでください。）

nPCRや尿素産生速度は一応の目安にしています。

葉酸については貧血のコントーロールが悪く、大球性貧血を呈している場合にのみフォリアミンを処方しています。
どうせ低いだろうから葉酸の測定はしていません。

カルニチンは私の中でhotなネタです。とても興味があります。
じつは現在、自主研究の科研費を申請しているところで、あまり話せないのですが。。。
科研費が通れば（1検体6000円、保険適応なし）全員分を測定しようと思っています（話してしまいました。）。
カルニチンも透析患者さんは　みんな低いだろうと思っています。
大塚製薬からエルカルチン錠が販売されていますが、これはとても高価です。
サプリメントとしての補給が望ましいと思いますが、まだ積極的には勧めておりません。
貧血や筋痙攣の方に補給で改善したという報告が　古い文献ですが　いくつかあります。

>ビタミンＣ200ｍｇ　ビタミンＢ群は　透析後毎に　注射してもらっています。

以前は鉄利用改善の目的でビタミンCを頻用していましたが、ぱったりやめました。
真実はわかりませんが「酸化ストレスを増加させる」との報告があります。
個人的には勉強不足で「酸化ストレス」ネタにはあまりピンと来ないのですが。。。
ただビタミンCをやめても、貧血が進行しないので、当院では今のところは不要と位置づけています。

濃度管理の件ですが、いずれも透析患者さんでは不足するものなので、
大量に投与しない限りは管理は不要ではないか？と思っています。
測定するとすれば　減量する目安ではなく増量する目安にはなるかもしれません。
しかし、測定はいずれも高額です。

>
>カーボスターは　まだ使いませんし　5型も良いとわかっていても　なかなか　変えようとはしません　患者さんからもっと　その様な話をしてもらうと　医者も採用しやすいのですが　変革のスピードは　遅いですね。

当院はカーボスターです。
カーボスターにも一長一短があるものと自戒しながら使用しています。
元気な患者さんで5型についていける方ならば　5型がよいでしょうね。
当院では2型、4型、PMMA（4型）、積層型、on line HDFもたくさん居ります。
基本を長時間透析として、患者さんの状態に応じてダイアライザーの種類や血流量を変更しながら、対応しています。
私の注文がばらばらなのでCEが日々　泣いています。

以上、ヌーボーさんに乗せられて、
手の内をさらけ出してしまいました。

私の信条は上から読んでも下から読んでも「クスリはリスク」です。
いっぱい食べて、そのぶん透析して、できるだけ薬に頼らない方がよいと思っています。

患者さんからこんなレベルの高い質問を受けると
奮い立ってしまいますね。
【26994】Re(1):スピロノラクトン　　　カ...
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 すーさん  - 11/10/24(月) 16:50 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：
>元々の死亡率が高すぎません？　　

いつも脇があまくてすみません。
そう言われるとそうですね。
すぐになるほどと思わずに、疑ってみるべきですね。
失礼しました。

>所で，リン酸ナトリウム　　の商品名を教えてください．

http://www.otsukakj.jp/pdf/pdf-13031053610.pdf

です。
【26995】Re(2):スピロノラクトン　　　カ...
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 kusakari  - 11/10/24(月) 18:57 -
引用なし
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   ▼すーさんさん：

>http://www.otsukakj.jp/pdf/pdf-13031053610.pdf

どうも有難うございました．

経口のリン酸ナトリウムは在庫しているんですけどね．注射が出たのに気が付きませんでした．

早速検討します．さて，スタッフが間違わなければ良いが・・・
【26998】Re(3):スピロノラクトン　　　カ...
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 のい  - 11/10/24(月) 22:18 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：
▼すーさんさん：

kusakari先生、すーさん先生とも　ありがとうございます。
しかし、たくさん抜いた挙句に　補充するってのも変な話ですよね。
それほど気が利く医療者は少ないですが。

個人的には重炭酸32 mEq/L、K 2.5mEq/L、Ca 2.8 mEq/L、リンが少々入って
クエン酸がもう少し少ない（酢酸は少しなら可）カーボスターがほしいと思っています。
そしたらいろんな手間が省けます。

そんなの出るわけないか。

この透析液処方、いかがでしょうか？
【26999】透析液組成
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 kusakari  - 11/10/24(月) 22:31 -
引用なし
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   ▼のいさん：
>kusakari先生、すーさん先生とも　ありがとうございます。

こちらこそ，おおきにだんだんです．えっと，だんだんは，出雲弁でTHANK YOUの事でございます．

こちらの掲示板，患者さんが圧倒的に多くて，医療者が少ないので，どうしても小生の独り善がりが前面に出てしまいがちで，すーさんやのいさんの様な御仁の意見が入るととても喜びます．

>しかし、たくさん抜いた挙句に　補充するってのも変な話ですよね。

現在の透析液の組成に問題があるという事ですね．
実際，HHDでかなりの透析を行っている場合では，困るんじゃないのか？　と，思います．

北国のＩクリニックなど如何されているのでしょう？


>個人的には重炭酸32 mEq/L、K 2.5mEq/L、Ca 2.8 mEq/L、リンが少々入って
>クエン酸がもう少し少ない（酢酸は少しなら可）カーボスターがほしいと思っています。
>そしたらいろんな手間が省けます。

酢酸は，敢えて入れなくても作れそうですが？　その他の条件は大いに同意します．
ただ，現行のカーボスターならば，Caは2.9mEq/L程度でも良いかと思います．
実際，現行のCa濃度でも，透析後のCa（イオン化Ca）が上がる事は稀ですから．

ハイソルブの時は，カリウム，ブドウ糖，マグネシウムまで補正していました．
あれ，本気で考えた組成だったのかしら？

熊本の某施設では，全台個人機で　透析液の組成も数十の組み合わせを用意しているとか．
技士さん，大変でしょうね．
【27000】Re(3):透析後低リン血症
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 ヌーボー  - 11/10/24(月) 23:44 -
引用なし
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   ▼のい先生：

ありがとうございます。
ここに登場する先生は　すばらしいです。

ビタミンＣと酸化ストレスの話は　ちょっと気になったんで　勉強することにしましょう。
【27001】Re(3):透析後低リン血症
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 goronbo WEB  - 11/10/25(火) 2:37 -
引用なし
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   ▼のいさん：

>カルニチンは私の中でhotなネタです。とても興味があります。
>じつは現在、自主研究の科研費を申請しているところで、あまり話せないのですが。。。
>科研費が通れば（1検体6000円、保険適応なし）全員分を測定しようと思っています（話してしまいました。）。
>カルニチンも透析患者さんは　みんな低いだろうと思っています。
>大塚製薬からエルカルチン錠が販売されていますが、これはとても高価です。
>サプリメントとしての補給が望ましいと思いますが、まだ積極的には勧めておりません。
>貧血や筋痙攣の方に補給で改善したという報告が　古い文献ですが　いくつかあります。

はじめまして。
透析21年目、大阪のgoronboと申します。

上記、カルニチンのお話で、この方がよく口にしておられました。
カルニチンを多く含むマトン、ラム肉を食べると良いと教えて戴きました。
惜しいことに、この方は故人です。
北海道の「kenさん」です。
素晴らしいホームページは遺して逝かれました。
松江腎クリニックbbsに集う方々の多くが知っておられる方です。

http://www.max.hi-ho.ne.jp/k1716v/

カルニチンの話題で、つい懐かしくなりwebサイトを久々に開いてみました。
この方の影響で、高価なエルカルチン錠を服用するようになった私です 笑

今後とも宜しくお願い致します。
【27002】Re(4):透析後低リン血症
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 ヌーボー  - 11/10/25(火) 7:31 -
引用なし
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   ▼goronboさん：

過去一回だけ検査しましたが
遊離カルニチンは　基準値内ですが　低め
アシルカルニチンは　基準値内ないですが　高め
でしたね。院長　私も　補給する必要ないと　判断しました。

まあ　透析患者さんと健腎者と同じ基準でよいのか　という問題もありますね。高めで良いのかもしれませんね。
【27003】Lカルニチン
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 kusakari  - 11/10/25(火) 10:23 -
引用なし
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   ▼ヌーボーさん：
>遊離カルニチンは　基準値内ですが　低め
>アシルカルニチンは　基準値内ないですが　高め
>でしたね。院長　私も　補給する必要ないと　判断しました。


若い男性で，そこそこの体格の方で必要になる方は少ないというか殆ど居ないという，印象です．

華奢な女性，高齢者，普段牛肉をあまり食べない方々．　こういう方には健康維持等面で効いているかなという感じはします．
【27004】Re(1):透析液組成
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 のい  - 11/10/25(火) 13:03 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：
>現在の透析液の組成に問題があるという事ですね．
>実際，HHDでかなりの透析を行っている場合では，困るんじゃないのか？　と，思います．
>北国のＩクリニックなど如何されているのでしょう？

高効率透析を行っているわれわれにとっては現在の透析液の組成はつらいですね。

HHDでは週当たり32時間〜36時間を超えるあたりからリンの補正が必要になるのでは？
と　あくまで経験的に言われているのを耳にします。
しかしHHDはQBやQDを抑えていることが多いので
施設高効率透析よりは、長時間でやっても低P血症や低K血症になりにくいようです。
HHD長時間透析をやっているカナダのPierratosらは透析液自体にリンを補充していますね。
東海大学のHHD患者さんもやってました（第13回HHD研究会）。

個人的には
補充もせずに良好な溶質除去を得るには短時間頻回（3〜4時間×7回）が良いと思います。

>熊本の某施設では，全台個人機で　透析液の組成も数十の組み合わせを用意しているとか．
>技士さん，大変でしょうね．

S病院のことですね。あそこはすごいポリシーですよね。
S病院のCDDSの基本組成です。（院長先生の自費出版本より抜粋しています。）
1.重炭酸 30.5mEq/L、Na 145 mEq/L、K 3.1 mEq/L、Ca 3.1　mEq/L、Cl 116 mEq/L、酢酸8.4mEq/L、糖　109 mg/dl　
2.重炭酸 34.3mEq/L、Na 145 mEq/L、K 3.0 mEq/L、Ca 3.1　mEq/L、Cl 116 mEq/L、酢酸　なし、糖　156 mg/dl　

こちらも長時間透析対応です。
この組成はdiscussionに値するものと思います。
【27005】Re(2):透析液組成
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 kusakari  - 11/10/25(火) 13:43 -
引用なし
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   ▼のいさん：

>この組成はdiscussionに値するものと思います。

真似をしてNaを142〜3まで上げたら，黙っていたんですが，複数の患者さんにばれました．

喉が渇くので止めてくれと言われて止めました．

元々カーボスターで血圧が下がりにくかった状況で，血圧も上がってしまいましたね．

Na恐るべし．
【27010】Re(5):透析後低リン血症
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 のい  - 11/10/26(水) 10:48 -
引用なし
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   ▼ヌーボーさん：
>遊離カルニチンは　基準値内ですが　低め
>アシルカルニチンは　基準値内ないですが　高め
>でしたね。院長　私も　補給する必要ないと　判断しました。

アシルカルニチンの評価は難しいですね。
透析中の方は遊離/アシル　比が低下します。

しかしカルニチンを測定してくれるなんて
あなたの主治医は、なんと良い先生なんだ。
【27011】Re(5):透析後低リン血症
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 のい  - 11/10/26(水) 11:42 -
引用なし
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   ▼ヌーボーさん：
>過去一回だけ検査しましたが
>遊離カルニチンは　基準値内ですが　低め
>アシルカルニチンは　基準値内ないですが　高め
>でしたね。院長　私も　補給する必要ないと　判断しました。
>
>まあ　透析患者さんと健腎者と同じ基準でよいのか　という問題もありますね。高めで良いのかもしれませんね。

1回の透析で総カルニチンは前値の40％
遊離カルニチンは25％レベルにまで低下するそうな。
それに引き替えアシルカルニチンは透析性が悪く
透析患者では蓄積しやすくなります。
アシル/遊離比　40％　以上が　遊離カルニチンの相対的欠乏とのことです。

臨牀透析2003　vol 19 より

しかし、カルニチンを測定してくれるなんて
素晴らしい主治医ですね。
頭がさがりまする。
【27013】4時間透析が当たり前？
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 のい  - 11/10/26(水) 13:26 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：

山羊先生のブログでkusakari先生のコメントを拝見しました。
当然、その場に居合わせていないのでネットを駆使したうえでの想像ですが。。。

もしかして先週末の研究会のランチョンで四国の先生にコメントされたのですか？

だとしたら「天晴」じゃないですか。だれも傷つけていないし。

患者さんに立ち上がってもらうためには
まずは医療者の声から、、、が原則ですから。

しかし世の中に蔓延している4時間　週3回　QB　200ml/分

こんな退屈な透析してて、医療としておもしろいのかな？？？
【27014】Re(1):4時間透析が当たり前？
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 kusakari  - 11/10/26(水) 15:15 -
引用なし
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   ▼のいさん：
>もしかして先週末の研究会のランチョンで・・・

御明察．

御本人はもっとやりたいらしいですけど，組織が大きくなるとなかなか厳しいのでしょうね．

>しかし世の中に蔓延している4時間　週3回　QB　200ml/分
>こんな退屈な透析してて、医療としておもしろいのかな？？？

4時間枠に収めようと思ったら，本当に「地獄の透析」になるでしょうね．
あれ食うなこれ食うな・・・

そういうのってまるで，奴隷を支配している様な感覚に陥りまして，私的にはそういう仕事はやりたくないですね．

患者の為≒自分の為，スタッフの為でもあります．
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