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▼ 【27124】恐るべし松腎効果 すーさん 11/11/4(金) 23:35 [未読]
【27127】Re(2):恐るべし松腎効果 のい 11/11/5(土) 0:20 [未読]
【27129】Re(3):恐るべし松腎効果 kusakari 11/11/5(土) 1:02 [未読]
【27131】Re(4):恐るべし松腎効果 のい 11/11/5(土) 1:10 [未読]
【27130】Re(3):恐るべし松腎効果 kusakari 11/11/5(土) 1:07 [未読]
【27133】松腎効果 のい 11/11/5(土) 1:41 [未読]
【27135】Re(1):松腎効果 ヌーボー 11/11/5(土) 7:51 [未読]
【27136】Re(2):松腎効果 kusakari 11/11/5(土) 9:14 [未読]
【27139】Re(3):松腎効果 ヌーボー 11/11/5(土) 10:36 [未読]
【27137】Re(2):松腎効果 のい 11/11/5(土) 9:48 [未読]
【27145】エビデンス kusakari 11/11/5(土) 12:58 [未読]
【27151】Re(1):エビデンス Taro 11/11/5(土) 20:21 [未読]
【27152】4時間血流200ml のい 11/11/5(土) 21:09 [未読]
【27159】Re(1):4時間血流200ml kusakari 11/11/6(日) 5:36 [未読]
【27162】Re(1):4時間血流200ml Taro 11/11/6(日) 8:17 [未読]
【27166】Re(2):4時間血流200ml のい 11/11/6(日) 10:42 [未読]
【27171】Re(3):4時間血流200ml kusakari 11/11/6(日) 11:40 [未読]
【27185】Re(4):4時間血流200ml Taro 11/11/6(日) 23:14 [未読]
【27184】Re(3):4時間血流200ml Taro 11/11/6(日) 23:09 [未読]
【27186】Re(4):4時間血流200ml のい 11/11/6(日) 23:51 [未読]
【27187】Re(5):4時間血流200ml kusakari 11/11/7(月) 7:43 [未読]
【27189】Re(6):4時間血流200ml Taro 11/11/7(月) 13:05 [未読]
【27188】Re(5):4時間血流200ml Taro 11/11/7(月) 12:50 [未読]
【27201】Re(5):4時間血流200ml Taro 11/11/8(火) 1:53 [未読]
【27202】Re(6):4時間血流200ml のい 11/11/8(火) 8:30 [未読]
【27210】Re(7):4時間血流200ml Taro 11/11/8(火) 14:05 [未読]
【27158】Re(2):エビデンス kusakari 11/11/6(日) 5:28 [未読]
【27163】Re(3):エビデンス Taro 11/11/6(日) 8:23 [未読]
【27127】Re(2):恐るべし松腎効果
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 のい  - 11/11/5(土) 0:20 -
引用なし
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   ▼さっちゃん携帯さん：
>疑問は別として、眼を見ての会話ではないので
>それだけに不確かな事は控え、責任を自覚した発言を心掛けたいです。

その通りだと思います。
医療が舞台の掲示板ですので
少なくとも根拠に乏しい無責任な発言は良くない。
疑問は別ですが。
【27129】Re(3):恐るべし松腎効果
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 kusakari  - 11/11/5(土) 1:02 -
引用なし
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   ▼のいさん：

>医療が舞台の掲示板ですので
>少なくとも根拠に乏しい無責任な発言は良くない。
>疑問は別ですが。

難しい問題ですが，投稿可否の規制をしていない割には此処は荒れずに済んでいるほうだと思います．　小生が削除した投稿もほとんどありません．スパムは管理人が対処していますけどね．

変な意見だと思えば，何が変なのか思うところを書けば良いのです．

変？な意見を持っていても書かない人たちも多いわけですから，そういう人たちが返信を読むことで考え直すチャンスが得られます．

自由に書かれれば良いとおもいます．

酷すぎると小生が判断すれば，書込の自粛を勧告します．　その後はアクセス禁止という手もあります．
【27130】Re(3):恐るべし松腎効果
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 kusakari  - 11/11/5(土) 1:07 -
引用なし
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   ▼のいさん：

>少なくとも根拠に乏しい無責任な発言は良くない。


小生はずっと，根拠のない事ばかり書いておりました．
自分の思うとおりの透析を始めた頃なんて根拠が有ったのか無いのか・・・
ただ，10年前の発言，特にHDFと血流の話は，西欧の論文を漁りまくった結果ではあります．

未だに，多くの医療者にとっては根拠のない事を言ったり，書いていると思われていると想像できます．
【27131】Re(4):恐るべし松腎効果
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 のい  - 11/11/5(土) 1:10 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：

ありがとうございます。
その様にいたします。
【27133】松腎効果
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 のい  - 11/11/5(土) 1:41 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：

>小生はずっと，根拠のない事ばかり書いておりました．
>自分の思うとおりの透析を始めた頃なんて根拠が有ったのか無いのか・・・
>ただ，10年前の発言，特にHDFと血流の話は，西欧の論文を漁りまくった結果ではあります．

それ以上の根拠はありませんよ。

>未だに，多くの医療者にとっては根拠のない事を言ったり，書いていると思われていると想像できます．

加えて、先生は根が張っていますよ。深くて抜けない根っこが。高効率透析とは孤高のポリシーです。

しかし確かに高効率透析には、これからエビデンスたるものが必要になるでしょうね。
今も、無いわけではありませんが、エライ人から「論文の質が。。。」で終わっちゃいます。

言い訳ですが、統計的にも圧倒的少数の非標準透析において　十分なエビデンスを作ることは難しいとも感じます。
標準透析　VS　高効率透析の前向きランダマイズドなんて実現しませんからね。

高効率透析を掲げていると　まず自らが学んで、ブレずに実践して継続して、
それがやっとスタッフに浸透して、最後の最後にに患者さんに伝わる。という風に感じます。

慢性疾患の患者さんが元気になると、スタッフのモチベーションが上がり、クリニック内に良い循環ができますよね。

さらにこの掲示板のように人が集まってくるし。

なんか話がそれてしまいましたが、今後ともよろしくお願いします。
【27135】Re(1):松腎効果
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 ヌーボー  - 11/11/5(土) 7:51 -
引用なし
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   ▼のいさん：

十分なエビデンスなんて　患者は待ってられないです。
10年後に証明されても　その10年間は　どうなるんでしょう

変形β2ＭＧの除去率が　ＰＳ膜よりＰＥＳ膜の方が良いと　。
小さな抄録を読んだだけですが　ＰＥＳ膜にしました。
ＰＥＳ膜に変えなければ　10年後先に　損をするかもしれない。しない確立の方がはるかに大きいですが、
カタログのデータを比較して　ＡＰＳ−25ＳＡよりは　良いであろうと
ＭＦＸ−25Ｓにしました。
アミロイドがどうなるのかわかりませんが　自己責任で　院長に言って　変更してもらいました
【27136】Re(2):松腎効果
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 kusakari  - 11/11/5(土) 9:14 -
引用なし
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   ▼ヌーボーさん：

>変形β2ＭＧの除去率が　ＰＳ膜よりＰＥＳ膜の方が良いと　。

問題は，実験の条件でしょうね．

ヌーボーさんくらいの透析条件で比較しないと意味が少ないかもしれません．

血流200と300では，あるいは，HDとHDFでは膜の性格も変貌する可能性が有りますよね．

MFXって，ヘモダイアフィルターでは？　PESとどう違うんでしょう？
【27137】Re(2):松腎効果
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 のい  - 11/11/5(土) 9:48 -
引用なし
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   ▼ヌーボーさん：
>十分なエビデンスなんて　患者は待ってられないです。
>10年後に証明されても　その10年間は　どうなるんでしょう
>

その通りです。
ですからわたしも高効率、長時間透析を現在信じて行っています。
当然、常識を大きく逸脱した治療ではありませんし、
将来的にはもっと普及することを望んでいます。

PES膜などはすでに市場に出ている実績のある安全なダイアライザーです。
使用することは全く問題ありませんし、わたしも使用しています。
学問としては、比較対象を用いて検討することがなかなか難しいので
「絶対にPESの方が優れている。」と公式に言うには物足りないだけで、
変更することは良い試みだと思います。
（β2のことは周知しませんでしたが）ご指摘のように学会レベルでPESの優位性を示す報告はすでにありますし。

十分なエビデンスなんて、私も待ってはいられません。
自分や自分の愛する人が病気になってしまったとき、
より良い（であろう）治療を受けることを目指すと思います。
わたしも「十分なエビデンスなんて　患者は待ってられない。」という言葉を
自分の著書でも使用させてもらっています。

ですからあなたの選択は間違いではないと思います。

一方で、より公の場では「エビデンスが・・・」と否定されることが多いので
われわれ長時間透析や高効率透析を目指している団体は、
この治療を普及させるためにどうやってこれからエビデンスを出していこうかと真剣に悩んでいます。


先のコメントは無責任な発言や嘘はいけません。という意味です。
どうか　ご理解ください。
【27139】Re(3):松腎効果
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 ヌーボー  - 11/11/5(土) 10:36 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：

ＰＥＳ−25ＳαよりもＭＦＸ−25Ｓの方が　使える患者さんが少なく　施設として導入するのは　難しいと思います
せっかく　ＰＥＳ−25ＳαでもＭＦＸ−25Ｓでも　どちらでも良いといわれているので　難しい
ＭＦＸ−25Ｓにしました。
【27145】エビデンス
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 kusakari  - 11/11/5(土) 12:58 -
引用なし
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   ▼のいさん：

>一方で、より公の場では「エビデンスが・・・」と否定されることが多いので
>われわれ長時間透析や高効率透析を目指している団体は、
>この治療を普及させるためにどうやってこれからエビデンスを出していこうかと真剣に悩んでいます。


ですよね．

では，4時間HD，血流200は，透析患者の平均余命の半分しか期待できないというエビデンスしかないように思いますけどね．

透析医学会のデータで，例えば血流400の患者は数百名，三十万人中の週百名がデータ解析にどう影響するのか？　下手をすると高血流予後不良のレッテルを再度貼られかねない．

統計の委員の先生方に期待する所，大です．


ちなみに，4.5時間，血流240までは，4時間未満，血流200未満の透析より長生きできるというのは，エビデンスありと考えて良いのでしょう（透析医学会2010年）．

だったら，時間も血流も，もっと増やせば，もっと良いだろうと想像できない医師が多いのが不思議．
【27151】Re(1):エビデンス
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 Taro  - 11/11/5(土) 20:21 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：
>だったら，時間も血流も，もっと増やせば，もっと良いだろうと想像できない医師が多いのが不思議．

想像できない＝実施できない　だとすれば
『損得勘定』『諸般の事情』・・・
思いつく事は様々．．．
【27152】4時間血流200ml
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 のい  - 11/11/5(土) 21:09 -
引用なし
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   ▼Taroさん：
▼kusakariさん：
>>だったら，時間も血流も，もっと増やせば，もっと良いだろうと想像できない医師が多いのが不思議．
>
>想像できない＝実施できない　だとすれば
>『損得勘定』『諸般の事情』・・・
>思いつく事は様々．．．

時間延長については　3クールできなくなる　という施設側の事情がありあり。
でも患者側が拒否るケースも少なくはないでしょうね。
その前にあまり、勧められていないかな。

血流増加については施設、患者側にとっては何にもデメリットは無いはず。
電気代も知れたものだし。
これは単に施設側の知識不足でしょうね。

と言うよりも、今ある既存のシステムを変更するのが面倒臭いということだと想像します。
【27158】Re(2):エビデンス
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 kusakari  - 11/11/6(日) 5:28 -
引用なし
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   ▼Taroさん：

>想像できない＝実施できない　だとすれば
>『損得勘定』『諸般の事情』・・・
>思いつく事は様々．．．

患者の命より，職員の目先の生活環境優先？

そういうスタンスで仕事をする事，面白くないだろうと心配しちゃいますけど．

エビデンスってのは，こういうおばか連中も真似すれば，そこそこの治療レベルになりますよという指針でも有るんですけどね．

そんなの関係ないって人たちにはエビデンスとエビフライの違いもわからない事でしょう．
【27159】Re(1):4時間血流200ml
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 kusakari  - 11/11/6(日) 5:36 -
引用なし
パスワード
   ▼のいさん：
>これは単に施設側の知識不足でしょうね。
>
>と言うよりも、今ある既存のシステムを変更するのが面倒臭いということだと想像します。

患者の命よりも面倒くさいが優先する，そういう医療者って，ねえ・・・
【27162】Re(1):4時間血流200ml
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 Taro  - 11/11/6(日) 8:17 -
引用なし
パスワード
   ▼のいさん：
>血流増加については施設、患者側にとっては何にもデメリットは無いはず。
>電気代も知れたものだし。
>これは単に施設側の知識不足でしょうね。

私の場合　ですが、
先ず、心機能不全がある事。
そして、シャント問題。
上腕グラフトシャントの吻合部が50%閉塞だそうです。
PTA対応レベルだけども、血流に問題無いからと見送り（200ですが）
静圧はかなりギリギリのレベルのようです。
除水終了と同時に静圧アラームが鳴るのが、それ程珍しく無い。

上腕シャントのPTAが難しい事は最近まで知りませんでした。

>と言うよりも、今ある既存のシステムを変更するのが面倒臭いということだと想像します。

問題が起こる可能性のある事を、自分の時にしたくない・・　のでしょう。
何とか言いくるめて誤魔化せれば、それの方が得策と。
【27163】Re(3):エビデンス
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 Taro  - 11/11/6(日) 8:23 -
引用なし
パスワード
   ▼kusakariさん：
>そういうスタンスで仕事をする事，面白くないだろうと心配しちゃいますけど．

この批判　Dr.Kusakari得意な手法ですね。

>そんなの関係ないって人たちにはエビデンスとエビフライの違いもわからない事でしょう．

動体視力の弱い私。
思わず　ンン？　と見直してしまった。
【27166】Re(2):4時間血流200ml
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 のい  - 11/11/6(日) 10:42 -
引用なし
パスワード
   ▼Taroさん：
>私の場合　ですが、
>先ず、心機能不全がある事。
>そして、シャント問題。
>上腕グラフトシャントの吻合部が50%閉塞だそうです。
>PTA対応レベルだけども、血流に問題無いからと見送り（200ですが）
>静圧はかなりギリギリのレベルのようです。
>除水終了と同時に静圧アラームが鳴るのが、それ程珍しく無い。

上腕のグラフトはoverflowになることがあり
心機能が悪い場合には注意が必要です。
良かれと思ってPTAをした場合、over flowになることがあります。
定期的に精査されてくださいね。
既に存在するシャントで高血流透析を行うことは新たな心負荷にはなりません。

上腕グラフトのPTAは難しいというより、
破裂した時にやっかいだ、ということですね。
opeのバックアップがあれば鎖骨下など中心部の狭窄ではない限り可能だと思います。
血流200ml/minじゃ物足りない気がしますが　ここでは背景がわかりませんので
やはり　主治医との相談でしょうね。

>問題が起こる可能性のある事を、自分の時にしたくない・・　のでしょう。

悪い意味ばかりではなく　そういうことは　あるかもしれません。
【27171】Re(3):4時間血流200ml
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 kusakari  - 11/11/6(日) 11:40 -
引用なし
パスワード
   ▼のいさん：

>悪い意味ばかりではなく　そういうことは　あるかもしれません。

面倒な事は自分が引き受けるというスタンスの方々も居ますけどね．
【27184】Re(3):4時間血流200ml
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 Taro  - 11/11/6(日) 23:09 -
引用なし
パスワード
   ▼のいさん：
>上腕のグラフトはoverflowになることがあり
>心機能が悪い場合には注意が必要です。

最近、入浴時に胸の圧迫感をより感じるようになりました。
殆どシャワーだけなんですけどね。
半分詰まり状態でオーバーフローも無いでしょうが
そろそろ先が見えて来たかと。

>定期的に精査されてくださいね。

血流の不具合が現れるまで再検査は無いでしょう。
血管エコーが出来ない為、造影になりますので。
もっとも、透析直前の造影で、カテもそのまま透析に使うと言ったやり方が殆どで
特に負担も無いのですけどね。

>既に存在するシャントで高血流透析を行うことは新たな心負荷にはなりません。

理屈上では理解出来ているつもりなんですが、
透析終了（ポンプ停止）と同時に、胸がスッと楽になる経験もありますので。

>血流200ml/minじゃ物足りない気がしますが　ここでは背景がわかりませんので
>やはり　主治医との相談でしょうね。

私にも理由はわかりません。
流量UPの希望も出した事はあるのですが、返事は　ナシノツブテ　でした。
【27185】Re(4):4時間血流200ml
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 Taro  - 11/11/6(日) 23:14 -
引用なし
パスワード
   ▼kusakariさん：
>面倒な事は自分が引き受けるというスタンスの方々も居ますけどね．

そう言う環境からは、今回のような投稿はないでしょう。
【27186】Re(4):4時間血流200ml
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 のい  - 11/11/6(日) 23:51 -
引用なし
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   ▼Taroさん：

>最近、入浴時に胸の圧迫感をより感じるようになりました。

心配ですね。心カテなどで評価していますか？

>血流の不具合が現れるまで再検査は無いでしょう。

血流200ml/min程度で静脈圧が高く、しかもグラフトであれば再灌流も疑わなければなりません。
簡単な検査として透析中にAV穿刺部間を圧迫して静脈圧がより上昇するようであれば
PTAの適応はあるのでは？と思います。

ネット上の推測ではここまでしか言えませんので、勇気を出して
主治医にご相談を。
【27187】Re(5):4時間血流200ml
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 kusakari  - 11/11/7(月) 7:43 -
引用なし
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   ▼のいさん：
>ネット上の推測ではここまでしか言えませんので、勇気を出して
>主治医にご相談を。

確か，月に一度でも回診が有るかないか，そういう所です．
【27188】Re(5):4時間血流200ml
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 Taro  - 11/11/7(月) 12:50 -
引用なし
パスワード
   ▼のいさん：
>心配ですね。心カテなどで評価していますか？

症状自体は今に始まった事ではありませんので・・（10数年の歴史が）
時期不明の心筋梗塞跡が見つかったのは確か４〜5年前。
心筋の1/3程度が壊死状態と言われました。
カテは当時から１〜2年に数回行いましたけど、そう言えば最近は御無沙汰ですね。

>血流200ml/min程度で静脈圧が高く、しかもグラフトであれば再灌流も疑わなければなりません。
>簡単な検査として透析中にAV穿刺部間を圧迫して静脈圧がより上昇するようであれば
>PTAの適応はあるのでは？と思います。

再還流もDr.に訴えた事がありましたが、否定された経緯が。（理由は・・忘れた）
簡易検査、今度やってみます。
ベットに寝た状態では、コンソール画面が一切見えない設置状態ですので、
あまり『簡易』ではありませんが。

>ネット上の推測ではここまでしか言えませんので、勇気を出して
>主治医にご相談を。

・・・・

ありがとうございました。
【27189】Re(6):4時間血流200ml
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 Taro  - 11/11/7(月) 13:05 -
引用なし
パスワード
   ▼kusakariさん：
>確か，月に一度でも回診が有るかないか，そういう所です．

月一度は必ずありますよ。
もっとも、患者向け血液検査データ（全検査項目の数分の一記載）配布だけ　みたいなものですから。
回診といえるかどうかは別問題としても、顔を見に（見せに？）来るのは確かです。
【27201】Re(5):4時間血流200ml
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 Taro  - 11/11/8(火) 1:53 -
引用なし
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   ▼のいさん：
>血流200ml/min程度で静脈圧が高く、しかもグラフトであれば再灌流も疑わなければなりません。
>簡単な検査として透析中にAV穿刺部間を圧迫して静脈圧がより上昇するようであれば
>PTAの適応はあるのでは？と思います。

今夜やってみました。
ナースに「静圧の変化があるかどうか見てて」と頼んで。
結果、170程度で１〜２の変化。
数回行い、全ての回で微々たる？上昇がありました。

今夜はベテランの穿刺で、AV間の距離10センチ余り。
最近若い人が穿刺にくるようになり、5センチ程度の事もあります。
まぁ、無関係だとは思いますが、とりあえず無視出来る範囲だと思うのですが、どうでしょう。
【27202】Re(6):4時間血流200ml
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 のい  - 11/11/8(火) 8:30 -
引用なし
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   ▼Taroさん：
>結果、170程度で１〜２の変化。
>数回行い、全ての回で微々たる？上昇がありました。

おそらく再還流はほとんど無いものと思われます。
血流量200ml/min.で静脈圧170というのは
先に示されたグラフトー静脈吻合部の50%狭窄を反映しているようですね。

それでも静脈圧をみながら血流250ml/min.程度まではup可能かも、です。
【27210】Re(7):4時間血流200ml
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 Taro  - 11/11/8(火) 14:05 -
引用なし
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   ▼のいさん：
>それでも静脈圧をみながら血流250ml/min.程度まではup可能かも、です。

250ですか・・
うちの施設の新記録かも知れない。
アラーム頻発で面倒がるスタッフの顔が...
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