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▼ 【27558】近々HD導入になりそうです ダモ 11/11/30(水) 14:21 [未読]
【27603】Re(5):近々HD導入になりそうです 匿名希望 11/12/3(土) 16:24 [未読]
【27604】血流・・・ kusakari 11/12/3(土) 17:03 [未読]
【27605】Re(1):血流・・・ 花mama 11/12/3(土) 19:30 [未読]
【27608】Re(2):血流・・・ kusakari 11/12/4(日) 11:12 [未読]
【27679】Re(3):血流・・・ 花mama 11/12/7(水) 21:09 [未読]
【27698】興味無いかも kusakari 11/12/8(木) 12:40 [未読]
【27701】Re(1):興味無いかも 花mama 11/12/8(木) 13:37 [未読]
【27609】Re(2):血流・・・ のい 11/12/4(日) 19:17 [未読]
【27611】健常腎の尿素クリアランス kusakari 11/12/5(月) 12:57 [未読]
【27612】Re(1):健常腎の尿素クリアランス ヌーボー 11/12/5(月) 13:32 [未読]
【27613】Re(2):健常腎の尿素クリアランス のい 11/12/5(月) 14:41 [未読]
【27683】Re(3):血流・・・ 花mama 11/12/7(水) 21:38 [未読]
【27697】Re(4):血流・・・ のい 11/12/8(木) 12:23 [未読]
【27700】Re(5):血流・・・ 花mama 11/12/8(木) 13:31 [未読]
【27703】Re(6):血流・・・ のい 11/12/8(木) 16:11 [未読]
【27708】Re(7):血流・・・ 花mama 11/12/8(木) 23:00 [未読]
【27603】Re(5):近々HD導入になりそうです
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 匿名希望  - 11/12/3(土) 16:24 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：

>ところで，血流はやはり100前後なのでしょうか？
>

血流は120〜180程度が多数だと思います。

最大でも200の方がいたような、いないような･･･。

ちなみに私はＤＷ４８ｷﾛでＱＢ150・ＱＤ300です。


>金田先生もだんだん血流を下げてきているような？

私の印象では下げているようには感じていません。
ただ、「とにかく上げるの厳禁！」との信念は感じます。

スタッフの中にも血流については疑問を抱いている方もいらっしゃいます。
ただ、その方と実際に話をしても
夜間睡眠中のＱＢを上げることは生体のリズムに合わないかも　ともおっしゃっていました。
これがご本人の持論であるのか
金田先生の意向に沿うよう釘をさされたのかは不明です。


また、ある患者さんが臨時透析先でＱＢ200で回したところ
ひどい体調不良で大変な目にあったとおっしゃっていました。
彼の周りで“ＱＢ上げるのは怖い”となっているようです。
私は、上げられない体になっていくほうが怖い　と思っています。
【27604】血流・・・
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 kusakari  - 11/12/3(土) 17:03 -
引用なし
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   ▼匿名希望さん：

>私は、上げられない体になっていくほうが怖い　と思っています。

ですね。
【27605】Re(1):血流・・・
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 花mama  - 11/12/3(土) 19:30 -
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   ▼kusakariさん：
>▼匿名希望さん：
久々の書き込みです。
ご無沙汰しております。
匿名希望さんは初めましてだと思います。

さて、QBに関しては私も疑問に思うところが多々あり、
当院でも（K県の地域がらなのか？）かなり低流量です。
QBを低めに維持することのメリットとは何なのでしょうか？
先日Q透析研究会で某Drとお話しする機会が持てたのですが、
やはり高血流量が良いとおっしゃっていて私はうちのDrの意見より
納得出来ているのですが…
しっかり食べて、しっかり透析をしていた方が断然患者さんは元気になられると思っているのですが…
ちなみに当院で一番QBが低い方は150ml/minで４時間透析です（導入１月程ですが…）
在宅だとQB200ml/min、QD400ml/min8時間週4回。
オーバーナイトだと今はオーバーナイトを離脱した患者さんですが、KT/Vが2.0くらいだからと
透析量を減らされました。
よく解らないです…（KT/V2台だと透析しすぎと言われてガンガンQB下げられます。小さな女性
なのですが…）
それでも低流量にこだわる理由と言うのが他の先生方にもあるのでしたら教えて頂ければ
私もうちのDrを理解するきっかけになると思うのですが…

余談ですが、最近まで退職を考えていましたが、K県で長時間透析をやっているのは今のところ
うちだけなのでまだまだ頑張って勉強しようと思いました！（kusakariせんせい個人的な書き込みで
すみません<m(__)m>）
【27608】Re(2):血流・・・
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 kusakari  - 11/12/4(日) 11:12 -
引用なし
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   ▼花mamaさん：
>QBを低めに維持することのメリットとは何なのでしょうか？

破綻が起こりにくいという事だけでしょうね．

>ちなみに当院で一番QBが低い方は150ml/minで４時間透析です（導入１月程ですが…）

うちだったらひと月経ったら400mlいく人も居ますなあ．

>オーバーナイトだと今はオーバーナイトを離脱した患者さんですが、KT/Vが2.0くらいだからと
>透析量を減らされました。

患者さんがしんどいのであれば下げることもありますが，そうでなければこれはもう，間抜けとしか言い様がない．
【27609】Re(2):血流・・・
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 のい  - 11/12/4(日) 19:17 -
引用なし
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   ▼花mamaさん：
>▼kusakariさん：
>>▼匿名希望さん：

>QBを低めに維持することのメリットとは何なのでしょうか？
>ちなみに当院で一番QBが低い方は150ml/minで４時間透析です（導入１月程ですが…）
>在宅だとQB200ml/min、QD400ml/min8時間週4回。
>オーバーナイトだと今はオーバーナイトを離脱した患者さんですが、KT/Vが2.0くらいだからと
>透析量を減らされました。
>よく解らないです…（KT/V2台だと透析しすぎと言われてガンガンQB下げられます。小さな女性
>なのですが…）

QBを低めに維持することのメリットとは・・・

QB　200ml/minだと一般的なダイアライザで尿素のクリアランスは　190ml/minくらいでしょうか？
健常腎の尿素クリアランスは80ml/minくらいであると記憶していますので
血液透析という作業自体がちょっと無理のある間歇的治療であると認識しなければなりません。
もちろん健常腎は24時間働いているわけで
週3回6時間程度の治療でこれを賄おうとするには、算数ではQBはできる限り高ければよいことになります。

問題はその急激なgapに患者の体力や生体恒常性がついてこれるか否かですね。

栄養状態が比較的良好で低リン、低K、低アルブミンの心配が無い患者には
QB400/min以上は受け入れることができる設定であると思います。

一方で、高血流透析で透析後に疲労感を覚えてしまったり、透析後低リン、低Kの患者には
それなりの血流で我慢することも必要であると考えます。
またQB200 ml/minに長年　慣れてしまった患者に対して透析効率を上げる場合は
時間をかけて穏やかに向上させるべきであると思います。　

ご存知のように最近のハイ・パフォーマンス・メンブレンの能力を発揮させるには
ある程度のQBが必要ですので、
高血流を許容できない患者にはあえてEVAL（2型）や積層型を用いてQB 200 ml/min程度で優しく行う透析も必要なのだと思います。
元気になっていただければ、それからレベルアップすればよいのです。
当院はちなみに平均QBが280 ml/min程度です。
EVAL（2型）や積層型も全体の3割程度使用しています。

何でもかんでも高血流量ではいけない反面
何でもかんでも低血流量でもいけない　と思っています。

上記の考えをもとに当院では個々にあった透析処方を実践しようと試みています。

また、これは持論になってしまいますが・・・
長時間　高血流透析の場合、透析液によっては
透析液側からのCa負荷や異所性石灰化の可能性についても
今後は留意する必要があるのではないか、と思っています。

Kt/Vについても　ご存じのように
低栄養で低体重の患者は高めに表示されてしまうわけで
その逆のパターンもお分かりですよね。
nPCRやGNRI、TAC BUNと絡めて評価しない限りは数字が独り歩きしてしまいますよね。

やはりdataうんぬんよりも痩せない透析、透析終了後に元気が保たれている透析が良いのではないのでしょうか？

>余談ですが、最近まで退職を考えていましたが、K県で長時間透析をやっているのは今のところ
>うちだけなのでまだまだ頑張って勉強しようと思いました！

わたしも九州です。
花mamaさんの施設がどちらであるのかが　あたまの中でグルグル駆け巡っていますが
それは今後のお楽しみにしておきます。

頑張ってください。
【27611】健常腎の尿素クリアランス
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 kusakari  - 11/12/5(月) 12:57 -
引用なし
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   ▼のいさん：


>QB　200ml/minだと一般的なダイアライザで尿素のクリアランスは　190ml/minくらいでしょうか？
>健常腎の尿素クリアランスは80ml/minくらいであると記憶していますので

尿細管で再吸収された分も含んだ，総クリアランスですよね?

糸球体だけのクリアランスは，もっと大きい?

本当は，透析開始後もＣｒのクリアランスやＣｒのKt/Vで語るべきなのでしょうね．
【27612】Re(1):健常腎の尿素クリアランス
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 ヌーボー  - 11/12/5(月) 13:32 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：

クレアチニンは　ほとんど再吸収されないので　腎機能を調べるには　都合がよい
尿素は　再吸収があるので　正確な腎機能が　調べられない　と聞いていました
糸球体で100ml／分で濾過され　20ml／分は　再吸収される　ということですね。
【27613】Re(2):健常腎の尿素クリアランス
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 のい  - 11/12/5(月) 14:41 -
引用なし
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   ▼ヌーボーさん：
>▼kusakariさん：

http://okwave.jp/qa/q6769297.html

http://meddic.jp/%E5%B0%BF%E7%B4%A0%E3%82%AF%E3%83%AA%E3%82%A2%E3%83%A9%E3%83%B3%E3%82%B9


すみません皆さん。

混乱させてしまいましたね。

糸球体で濾過されて約半分が再吸収されるそうで、

イヌリン・クリアランスの約1/2だそうです。

つまりGFRの約半分くらい。

以上、ネットの孫引きです。

文献的な考察ではありません。

例えとして　適切なのか否か　わかりませんので　追及しないでね。

あまり真面目に考えると　かえって混乱します。
【27679】Re(3):血流・・・
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 花mama  - 11/12/7(水) 21:09 -
引用なし
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   ▼kusakar先生
大変返信が遅くなりました<m(__)m>
また、QBについて別の場所を設けて頂いて感謝します。
>うちだったらひと月経ったら400mlいく人も居ますなあ．
Q州とひとくくりにするのはどうかとも思いますが…K県では300ml/minがMaxだと思います。
それも何年もかけて…
うちの施設では250ml/minでさえ夢のような話ですが…

>>オーバーナイトだと今はオーバーナイトを離脱した患者さんですが、KT/Vが2.0くらいだからと
>>透析量を減らされました。
>
>患者さんがしんどいのであれば下げることもありますが，そうでなければこれはもう，間抜けとしか言い様がない．
…そうですよね…
どうやったらDrに理解してもらえるのか…
「透析しすぎはいけない！」と真剣に患者さんに言っていたのを聞いた時耳を疑いました。
まだこの時代にこんなことを言ってる人がいるのか…と。
前途多難です(T_T)
【27683】Re(3):血流・・・
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 花mama  - 11/12/7(水) 21:38 -
引用なし
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   ▼のいさん：
返信遅くなって申し訳ありません。
なかなかPCを開けずに…

>QBを低めに維持することのメリットとは・・・
>
>QB　200ml/minだと一般的なダイアライザで尿素のクリアランスは　190ml/minくらいでしょうか？
>健常腎の尿素クリアランスは80ml/minくらいであると記憶していますので
>血液透析という作業自体がちょっと無理のある間歇的治療であると認識しなければなりません。
>もちろん健常腎は24時間働いているわけで
>週3回6時間程度の治療でこれを賄おうとするには、算数ではQBはできる限り高ければよいことになります。
>問題はその急激なgapに患者の体力や生体恒常性がついてこれるか否かですね。
>栄養状態が比較的良好で低リン、低K、低アルブミンの心配が無い患者には
>QB400/min以上は受け入れることができる設定であると思います。
>一方で、高血流透析で透析後に疲労感を覚えてしまったり、透析後低リン、低Kの患者には
>それなりの血流で我慢することも必要であると考えます。
>またQB200 ml/minに長年　慣れてしまった患者に対して透析効率を上げる場合は
>時間をかけて穏やかに向上させるべきであると思います。
長期間低めの透析量で治療されている患者さんは結局長期の透析不足状態の為に導入期以上に緩や
かに血流を上げる必要があるということでしょうか。
「このくらいで良い」と安易に判断されてずるずる透析不足に陥っていく過程をただ黙って見てい
る状態に焦りも感じますが…
今は我慢の時と言い聞かせつつ出来る限りの治療をしている状態です。

>ご存知のように最近のハイ・パフォーマンス・メンブレンの能力を発揮させるには
>ある程度のQBが必要ですので、
>高血流を許容できない患者にはあえてEVAL（2型）や積層型を用いてQB 200 ml/min程度で優しく行う透析も必要なのだと思います。
>元気になっていただければ、それからレベルアップすればよいのです。
>当院はちなみに平均QBが280 ml/min程度です。
>EVAL（2型）や積層型も全体の3割程度使用しています。
>何でもかんでも高血流量ではいけない反面
>何でもかんでも低血流量でもいけない　と思っています。
>上記の考えをもとに当院では個々にあった透析処方を実践しようと試みています。
私も何でもかんでも高効率でなければならないと思っています。
本当に必要な患者さんにV型を使っているにもかかわらずQB180ml/minで透析をしている状態を見て
ポルシェが時速30km/hで走っているようなもの…と後輩に言ったりしてみるのですが、
当院のCEはダイアライザーや透析効率に興味が無いようで…ン？((+_+))という表情で聞いてます。
逆にアルブミンが3.5を切りそうで夏場あまり食べれていない患者さんにあえてV型を使い続ける
事に疑問に思い（GNRIが確か85くらいです。下がっていることを危惧し何度もDrに提言してます）
食べれるようになるまでIV型（積層型やEVAL等にも変更したいのですが…採用が無いので）に変更
し、その代わりQBである程度効率を得ながら体力がつくのを待つというのはどうか…？と
提案したこともありますが、「関節痛がV型で治ったからこのまま変える必要はない」と…
よく解りません…

>また、これは持論になってしまいますが・・・
>長時間　高血流透析の場合、透析液によっては
>透析液側からのCa負荷や異所性石灰化の可能性についても
>今後は留意する必要があるのではないか、と思っています。
先日のQ透析研究会でも確か同様の指摘があったと思います。
Ca・Pの管理は今まで我々が考えていた以上に深刻な問題になるように私自身も大変危惧しております。
長時間透析を謳う以上先手先手で状態を見ていく必要がこれまで以上に出ると考えています。
あまりにもずさんすぎる…と感じています。

>Kt/Vについても　ご存じのように
>低栄養で低体重の患者は高めに表示されてしまうわけで
>その逆のパターンもお分かりですよね。
>nPCRやGNRI、TAC BUNと絡めて評価しない限りは数字が独り歩きしてしまいますよね。
当院ではKt/V以外は評価していません。
GNRIだけは私が勝手にデータを集めていますが…一人でやっているのと当院はPCでデータ管理を
していないので入力するだけで次の採血日がやってくる…という感じで…
Kt/Vも年に1〜２回あれば良い方です。
数字が独り歩き…独り歩きする数字すらわずかしかなくそれに振り回され透析量を下げられる…
ん〜…(T_T)

>やはりdataうんぬんよりも痩せない透析、透析終了後に元気が保たれている透析が良いのではないのでしょうか？
私の持論ですが、患者さんが痩せていくということは透析方法が何か間違っているのでは…？と思っています。
患者さんが痩せてきた時が透析量を見直すチャンスだとも思います。
…うちのスタッフが同じように思ってくれると良いのですが…

>わたしも九州です。
>花mamaさんの施設がどちらであるのかが　あたまの中でグルグル駆け巡っていますが
>それは今後のお楽しみにしておきます。
(^^ゞぐるぐる駆け回ると目が周りますよ^m^
少しでもここに集まっていらっしゃる先生方の施設に近付けることが出来るように微力ですが
頑張ります。
これからもご指導宜しくお願いします。
【27697】Re(4):血流・・・
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 のい  - 11/12/8(木) 12:23 -
引用なし
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   ▼花mamaさん：

両者の溝は簡単には埋まりそうにないなあ。

うちで働きますか？

うちはうちで大変ですよお。
【27698】興味無いかも
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 kusakari  - 11/12/8(木) 12:40 -
引用なし
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   ▼花mamaさん：

>「透析しすぎはいけない！」と真剣に患者さんに言っていたのを聞いた時耳を疑いました。
>まだこの時代にこんなことを言ってる人がいるのか…と。

残念ながら，そう思われている医師の方が多いと思いますよ．

それから，そんなことなんかに一切興味を持っていない医師も沢山いますね．
【27700】Re(5):血流・・・
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 花mama  - 11/12/8(木) 13:31 -
引用なし
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   ▼のいさん：
>両者の溝は簡単には埋まりそうにないなあ。
>
>うちで働きますか？
>
>うちはうちで大変ですよお。
(^○^)ハハハ
お誘いいただいて嬉しいです！
K県から通えますか？
冗談ですが。
一時、久留米まで高速バスで通えないかなぁ…と真剣に考えたことがあります。
そしたら、『病院近くに住める人に限る』と書いてあったので諦めました。
今なら新幹線もあるけど…
【27701】Re(1):興味無いかも
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 花mama  - 11/12/8(木) 13:37 -
引用なし
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   ▼kusakari先生
>>「透析しすぎはいけない！」と真剣に患者さんに言っていたのを聞いた時耳を疑いました。
>>まだこの時代にこんなことを言ってる人がいるのか…と。
>
>残念ながら，そう思われている医師の方が多いと思いますよ．
>
>それから，そんなことなんかに一切興味を持っていない医師も沢山いますね．
凹みます…(T_T)
一生懸命勉強してきたことを患者さんにフィードバックしたいのにGoサインを出すDrがそうだと
何のために勉強してるんだか…
自己満の世界に浸りたいだけなのか…とか自己嫌悪になることもあります。
勉強会とか学会とかに出席するにはある程度家庭を犠牲にします。
うちは下の子が発達障害があるので何日も家を空けて学会に出ることが出来ないので、そんな時は
一家全員で…ということもあります。
それでも勉強できるなら…と思いますが、現場で生かせないと…なぁ…
割り切って自己満に浸ってしまおうかぁぁぁ(＠_＠;)
【27703】Re(6):血流・・・
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 のい  - 11/12/8(木) 16:11 -
引用なし
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   ▼花mamaさん：
>一時、久留米まで高速バスで通えないかなぁ…と真剣に考えたことがあります。
>そしたら、『病院近くに住める人に限る』と書いてあったので諦めました。
>今なら新幹線もあるけど…

久留米のIさん（女性スーパーCE）とこ？

長時間透析研究会で貴院の若先生に高血流にするよう説得いたしますよ。
【27708】Re(7):血流・・・
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 花mama  - 11/12/8(木) 23:00 -
引用なし
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   ▼のいさん
>久留米のIさん（女性スーパーCE）とこ？
の下で働いてみたいなぁ…と思っていました。
私の師匠も素敵ですが…
実際のお仕事ぶりというのは拝見したことは無いのですが、家庭と両立しながら…ということころ
が本当にスパーな方だなぁ…と思っています。
K県でQ州の臨床工学技士会が開催された時にYBordが立ち上がってすぐの時だったので女性目線での
家庭と仕事の両立についての座長をされたのですが、Iさんの紆余曲折な話を聞いて意外なご苦労が
あった事などを聞いてお母ちゃんたちはみんな頑張ってるんだ！と励まされた気になりました。
お母ちゃんになっても頑張れるんだ！と。

>長時間透析研究会で貴院の若先生に高血流にするよう説得いたしますよ。
(^_^;)
うちの若先生は何かしら持論をお持ちのようです。
どうにか理解することが出来ないか…ともがいていますが…
それでも時々（意外と）徹底的に患者さんの味方になったりするから憎めないんですよ^^;
だからもう少し頑張ってみようと思ったんだと思います。
もう頑張れないと思ったら…フェリーで通勤も考えてみます(^○^)

それと、今日K大で薬品会社さんの勉強会が開催されたので祖父母に迷惑かけつつ参加したのです
が、Q大T先生のCKD-MBDのコホートの話でした。
Q透析に引き続きT先生の話を聞けて…解ったような気になってるところが怖いです(^_^;)
しかしこれからのMBDに関して目が離せないという感じで…勉強不足を実感しつつ益々透析が奥深い
なぁと実感しました。

また明日から勉強です！
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