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▼ 【27717】長時間透析研究会の感想-1　10％食塩水 kusakari 11/12/12(月) 7:42 [未読]
【27725】血流900!・7時間 のい 11/12/12(月) 16:54 [未読]
【27727】Re(1):血流900!・7時間 kusakari 11/12/12(月) 18:00 [未読]
【27736】Re(1):血流900!・7時間 だーちゃん 11/12/12(月) 23:38 [未読]
【27744】Re(2):血流900!・7時間 のい 11/12/13(火) 11:13 [未読]
【27752】Re(2):血流900!・7時間 epa 11/12/13(火) 13:51 [未読]
【27755】塩注入問題 kusakari 11/12/13(火) 16:56 [未読]
【27765】Re(3):血流900!・7時間 だーちゃん 11/12/13(火) 23:41 [未読]
【27767】Re(4):血流900!・7時間 epa 11/12/14(水) 13:49 [未読]
【27768】Re(5):血流900!・7時間 だーちゃん 11/12/14(水) 23:51 [未読]
【27771】Re(6):血流900!・7時間 epa 11/12/15(木) 10:40 [未読]
【27725】血流900!・7時間
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 のい  - 11/12/12(月) 16:54 -
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   ▼kusakariさん：
>相変わらずびっくりさせてくれる方です．
>
>血液ポンプは，外付けを加えて，回路も改変しています．


「透析のやりすぎ」という表現は　極力使用したくないのですが、

さすがに　あれは　・・・。

しかも　あまり元気ではない患者さんに対しての治療のようですので。。。

14Gを使用されているようで、せいぜい500ml/minしか確保できていないのでは？

とも思っています。


以前より「BUNが高いと、それを濃縮するために口渇が起こる。」という理論を展開されますが、

口渇をコントロールしているのは視床下部の口渇中枢で、Naであると認識しています。

ですから10% NaClもよくない。


あの個性的なstoryに無理がありませんかね？
【27727】Re(1):血流900!・7時間
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 kusakari  - 11/12/12(月) 18:00 -
引用なし
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   ▼のいさん：

>しかも　あまり元気ではない患者さんに対しての治療のようですので。。。

現場を見てみたいとも思いました．どうやっているんだろう?

>14Gを使用されているようで、せいぜい500ml/minしか確保できていないのでは？
>
>とも思っています。

ですね．


>以前より「BUNが高いと、それを濃縮するために口渇が起こる。」という理論を展開されますが

BUNなのか，何なのか，透析量を増やす事で口渇が減ったという方は結構いました．

>口渇をコントロールしているのは視床下部の口渇中枢で、Naであると認識しています。

主役はそうなのでしょうが・・・
【27736】Re(1):血流900!・7時間
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 だーちゃん  - 11/12/12(月) 23:38 -
引用なし
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   ▼のいさん：
>以前より「BUNが高いと、それを濃縮するために口渇が起こる。」という理論を展開されますが、
>口渇をコントロールしているのは視床下部の口渇中枢で、Naであると認識しています。
>ですから10% NaClもよくない。

のいさんが言われるように、口渇をコントロールしているのはNaでしょう。Na負荷は避ける方がいいと思います。
UN除去により低下する血漿浸透圧を、10%NaCl注入により細胞内から細胞外への水分移動で、血漿容量を変えずに血圧維持は可能となるでしょう。
しかしＮaを注入すると言うことは、結果的に飲水行動をとり、透析間体重増加も大きくなり、血圧上昇も大きくなると思います。急激な低血圧やつれが増加しない程度に徐々に10％NaClを減らしていくべきかと。

透析液Na濃度も132mEq/Lの時代から、透析中の血圧低下、不均衡症候群を少なくするため、140あるいは143mEq/Lへと高いものになりましたね。透析器の性能がよくなり、高い膜間圧差にて除水が可
能になったことから、濃度勾配よりも限外濾過によるNa除去の方向になったことから、10%NaCl注入が抵抗無く行なわれるところがあるのも事実。注入しないで済む治療を目指すべきかと。

研究会に参加していないので、内容が分からずピンボケ意見かな？
【27744】Re(2):血流900!・7時間
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 のい  - 11/12/13(火) 11:13 -
引用なし
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   ▼だーちゃんさん：
>▼のいさん：
>>以前より「BUNが高いと、それを濃縮するために口渇が起こる。」という理論を展開されますが、
>>口渇をコントロールしているのは視床下部の口渇中枢で、Naであると認識しています。
>>ですから10% NaClもよくない。
>
>のいさんが言われるように、口渇をコントロールしているのはNaでしょう。Na負荷は避ける方がいいと思います。
>UN除去により低下する血漿浸透圧を、10%NaCl注入により細胞内から細胞外への水分移動で、血漿容量を変えずに血圧維持は可能となるでしょう。
>しかしＮaを注入すると言うことは、結果的に飲水行動をとり、透析間体重増加も大きくなり、血圧上昇も大きくなると思います。急激な低血圧やつれが増加しない程度に徐々に10％NaClを減らしていくべきかと。
>
>透析液Na濃度も132mEq/Lの時代から、透析中の血圧低下、不均衡症候群を少なくするため、140あるいは143mEq/Lへと高いものになりましたね。透析器の性能がよくなり、高い膜間圧差にて除水が可
>能になったことから、濃度勾配よりも限外濾過によるNa除去の方向になったことから、10%NaCl注入が抵抗無く行なわれるところがあるのも事実。注入しないで済む治療を目指すべきかと。
>
>研究会に参加していないので、内容が分からずピンボケ意見かな？

ピンボケではありません。

ベスト・アンサーだと思います。
【27752】Re(2):血流900!・7時間
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 epa WEB  - 11/12/13(火) 13:51 -
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   ▼だーちゃんさん：
>しかしＮaを注入すると言うことは、結果的に飲水行動をとり、透析間体重増加も大きくなり、血圧上昇も大きくなると思います。急激な低血圧やつれが増加しない程度に徐々に10％NaClを減らしていくべきかと。

少し話がそれますが，透析開始時の手技として，プライミング後の生食を殆ど
捨てずに，Ａ側から少しだけ血液を取り込んだだけでそのままＶ側へ流してし
まうケースと，ダイアライザーの４分の３以上まで血液を取り込んでから(そ
の分の生食は排出)Ｖ側へ戻すケースがある様です。

その二通りを経験した結果，前者の方法では高血圧状態の場合は更に血圧が上
昇した感覚が有り，実際にも高くなっていました。
(次回から後者にしてくれと懇願しましたが・・・)

この辺の手技はどちらが正しいのでしょうか？

急激な血圧降下時は，10%-Naclよりは生食200ml投入の方が早く楽になった記
憶はあります。
【27755】塩注入問題
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 kusakari  - 11/12/13(火) 16:56 -
引用なし
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   ▼epaさん：

>急激な血圧降下時は，10%-Naclよりは生食200ml投入の方が早く楽になった記憶はあります。

当然ですね．

それから，10％食塩液を使うなら50％糖液を使った方が良いでしょう．代謝されますし．
【27765】Re(3):血流900!・7時間
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 だーちゃん  - 11/12/13(火) 23:41 -
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   ▼epaさん：
>この辺の手技はどちらが正しいのでしょうか？

(社）日本透析医会の「安定期慢性維持透析の保険診療マニュアル（平成10 年改訂）」
に透析時間が定義されております（3頁）。「透析時間とはシャントから動脈血をダイ
アライザーに導き入れる時を起点として、ダイアライザーの血液を生体に返却し終え
た時点までとする・・・」とあります。
http://www.touseki-ikai.or.jp/htm/07_manual/doc/man.pdf

同じく日本透析医会の「透析医療事故防止のための標準的透析操作マニュアル」には、
6頁に透析開始の手順が示されておりますが、A、Vを血液回路に接続してから血液ポン
プを流すとなってます。
http://www.touseki-ikai.or.jp/htm/07_manual/doc/jikoboshiman.pdf

また、透析療法合同専門委員会編集の「血液浄化療法ハンドブック」の血液透析操作
運用のなかで、透析開始時の手順として穿刺、介助ならびに回路の接続とあり、その
後、装置等の運転開始ならびに条件設定とあります。

よって、厳密に言うと前者が正解でしょう。プライミングボリューム(回路+ダイアラ
イザ）が110mLならば、そのまま入ると約1ｇの食塩が負荷されることになります。

> 急激な血圧降下時は，10%-Naclよりは生食200ml投入の方が早く楽になった記憶はあります。

10%-NaCl 20mLの食塩量2ｇ、生食200mLは1.8ｇでそんなに変りませんが、細胞内から
細胞外への水分移動のほかに生食の場合、そのボリュームも影響し血管内抵抗はupし
て、早く楽になったのでは。
【27767】Re(4):血流900!・7時間
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 epa WEB  - 11/12/14(水) 13:49 -
引用なし
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   ▼だーちゃんさん：
>▼epaさん：
>>この辺の手技はどちらが正しいのでしょうか？
>
>よって、厳密に言うと前者が正解でしょう。プライミングボリューム(回路+ダイアラ
>イザ）が110mLならば、そのまま入ると約1ｇの食塩が負荷されることになります。

だーちゃんさん，的確な引用をありがとうございます。実は・・・それらを読んだ結
果，先の件に対する明快な表現がされていないと思い，体感が，

>> 急激な血圧降下時は，10%-Naclよりは生食200ml投入の方が早く楽になった記憶はあります。

となるにもかかわらず，前者の手技が「正しい」かのようにも受け取れるのがどうな
のかなぁ？と，思った次第です。

今まで御世話になった透析施設は５箇所になりますが，Ａ側を接続後，すぐにＶ側を
接続して透析を始めたところは１箇所だけだったっと思います。実際はこの手技の方
が多数派なのでしょうか？

>10%-NaCl 20mLの食塩量2ｇ、生食200mLは1.8ｇでそんなに変りませんが、細胞内から
>細胞外への水分移動のほかに生食の場合、そのボリュームも影響し血管内抵抗はupし
>て、早く楽になったのでは。

10%-NaClではカーッとした熱さを感じますが，それでおしまい。生食の場合は速やかに
血圧が戻る感がありました。
【27768】Re(5):血流900!・7時間
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 だーちゃん  - 11/12/14(水) 23:51 -
引用なし
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   ▼epaさん：
>だーちゃんさん，的確な引用をありがとうございます。実は・・・それらを読んだ結
>果，先の件に対する明快な表現がされていないと思い，体感が，

>となるにもかかわらず，前者の手技が「正しい」かのようにも受け取れるのがどうな
>のかなぁ？と，思った次第です。

マニュアルすなわち手引書ですから、具体的な行動、方法が示されております。経験不
足のスタッフにも一定の手順を補うためのものと理解されたらよろしいのでは。非常識
な対応をしないように。ですから、問題があれば解決の手段として組織の長、責任者が
状況を判断し、対応していただければよいのでは。前の医療機関ではこうだったからと、
技士、看護師が判断するのではなく、医師が決められたらよろしいのでは（これ大事）。
患者さんは先生に相談し、手順を決めていただければどうでしょう。

>今まで御世話になった透析施設は５箇所になりますが，Ａ側を接続後，すぐにＶ側を
>接続して透析を始めたところは１箇所だけだったっと思います。実際はこの手技の方
>が多数派なのでしょうか？

実際はこの手技の方が少数派ではないでしょうかね。皆さんどうですか？

中空糸型ダイアライザが世に出る前の、むか〜し昔の透析器、コイル、積層型は充填
血液量が多くなるので、ほとんど生食を捨て透析器を血液で満たす状態にすると、脱
血による血圧低下となり、これを回避すべく直ぐにＶ側をつないだ名残では。
【27771】Re(6):血流900!・7時間
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 epa WEB  - 11/12/15(木) 10:40 -
引用なし
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   ▼だーちゃんさん：
>
>技士、看護師が判断するのではなく、医師が決められたらよろしいのでは（これ大事）。
>患者さんは先生に相談し、手順を決めていただければどうでしょう。

仰る通りでそれが大事だお思います。私も。

ただそう言う医師ばかりでは無くて，その施設のボス的スタッフの良いなりだったり
しますしねぇ・・・これは私の個人的偏見ですけど。

>>今まで御世話になった透析施設は５箇所になりますが，Ａ側を接続後，すぐにＶ側を
>>接続して透析を始めたところは１箇所だけだったっと思います。実際はこの手技の方
>>が多数派なのでしょうか？
>
>実際はこの手技の方が少数派ではないでしょうかね。皆さんどうですか？

ＨＨＤでも生食をある程度捨ててからつなぎます。ただ，長時間透析ならこの余分な
塩分は無視して良いのかも知れませんが・・・

>中空糸型ダイアライザが世に出る前の、むか〜し昔の透析器、コイル、積層型は充填
>血液量が多くなるので、ほとんど生食を捨て透析器を血液で満たす状態にすると、脱
>血による血圧低下となり、これを回避すべく直ぐにＶ側をつないだ名残では。

塩分管理を厳しく言いながら，開始時に塩分が体内に入ることに抵抗がないという考
えがどうなのかな？と。ですからこの手技が当たり前だとすると一寸，合点が行かな
いと思った次第です。

仰る様に大した量では無いのかも知れませんが，患者の気持ちとして・・・矛盾を。
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