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▼ 【30028】重炭酸濃度を30mEq/Lにして見ましたが kusakari 12/6/14(木) 18:08 [未読]
【30044】Re(4):重炭酸濃度を30mEq/Lにして見ましたが kusakari 12/6/16(土) 10:08 [未読]
【30053】Re(5):重炭酸濃度を30mEq/Lにして見ましたが ひつじ 12/6/16(土) 23:07 [未読]
【30055】Re(6):重炭酸濃度を30mEq/Lにして見ましたが kusakari 12/6/16(土) 23:57 [未読]
【30057】Re(7):重炭酸濃度を30mEq/Lにして見ましたが ひつじ 12/6/17(日) 1:05 [未読]
【30058】Re(8):重炭酸濃度を30mEq/Lにして見ましたが kusakari 12/6/17(日) 7:19 [未読]
【30074】Re(9):重炭酸濃度を30mEq/Lにして見ましたが ひつじ 12/6/18(月) 13:42 [未読]
【30077】Re(10):重炭酸濃度を30mEq/Lにして見ました... kusakari 12/6/18(月) 18:20 [未読]
【30078】Re(11):重炭酸濃度を30mEq/Lにして見ました... ひつじ 12/6/18(月) 18:56 [未読]
【30080】Re(12):重炭酸濃度を30mEq/Lにして見ました... kusakari 12/6/18(月) 21:06 [未読]
【30059】こだわりって大切ですね☆ ヨウ北海道 12/6/17(日) 9:59 [未読]
【30063】Re(1):こだわりって大切ですね☆ Taro 12/6/17(日) 12:55 [未読]
【30069】Re(2):こだわりって大切ですね☆ kusakari 12/6/17(日) 18:46 [未読]
【30072】Re(2):こだわりって大切ですね☆ ヨウ北海道 12/6/18(月) 6:29 [未読]
【30068】Re(1):こだわりって大切ですね☆ kusakari 12/6/17(日) 18:41 [未読]
【30073】Re(2):こだわりって大切ですね☆ ヨウ北海道 12/6/18(月) 6:37 [未読]
【30075】Re(3):こだわりって大切ですね☆ 東 12/6/18(月) 13:48 [未読]
【30044】Re(4):重炭酸濃度を30mEq/Lにし...
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 kusakari  - 12/6/16(土) 10:08 -
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   ▼ひつじさん：
>先生のご説明では、石灰化の良くなる患者さんもいれば、顕在化する患者さんもいる。

シャント自体の流体力学的不正，つまり乱流が主原因です。

>カーボスターの善し悪しは分かりませんが、私自身が、その透析液に魅力を感じるか？と問われれば、転院してまでカーボスターを選択する気持ちにはならないかな・・・

そこまでのメリットは本当の酢酸不耐症の方以外ではないでしょう。
【30053】Re(5):重炭酸濃度を30mEq/Lにし...
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 ひつじ  - 12/6/16(土) 23:07 -
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   ▼kusakariさん：
>▼ひつじさん：
>>先生のご説明では、石灰化の良くなる患者さんもいれば、顕在化する患者さんもいる。
>シャント自体の流体力学的不正，つまり乱流が主原因です。

それは石灰化が出来やすい部位であって、どんな患者でも、シャントの流れが綺麗な層流ってことはありえないですよね。血管内には弁もあるし、細い部分などいろいろあるでしょう。乱流箇所があるのは当然ですよね。動脈からの血液を細い静脈に流すんですから。

当然、その場所での石灰化を助長させる原因（リンやリン・カルシウム積、ＰＴＨなど）があるわけですよね。

くしくも、先生自ら、これまでも石灰化を抑えるためには、透析量がもっとも重要であると何度も書かれてきたはずですよね。

もちろん、先生ご自身、石灰化が助長されないように十分に診察されているとは思いますが、
カーボスターを疑うと言うことは無かったのでしょうか。
【30055】Re(6):重炭酸濃度を30mEq/Lにし...
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 kusakari  - 12/6/16(土) 23:57 -
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   ▼ひつじさん：

>カーボスターを疑うと言うことは無かったのでしょうか。

カーボスター登場以前からそのようなケースは多かったわけで，今のうちの現状は先にも書いたように石灰化が減少する例もある．

個々の患者の状態は透析液云々以外の問題も多岐にわたる．

唯一カーボスターだけを取り上げる事，その必死さに不思議さを感じますけど？

臨床医として常に今の状態で良いのか否かを考え続けています．
透析液の銘柄，組成にしても11年で数回も変えてきています．カーボスターが怪しいと判断すればとっとと撤退します．

貴殿にそこまで強くご意見を頂かなければ行けないほど腑抜けた感覚で治療を行っておりません．

勿論，情報開示をした上は色んなご意見も受ける前提での開示ですはあります．
【30057】Re(7):重炭酸濃度を30mEq/Lにし...
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 ひつじ  - 12/6/17(日) 1:05 -
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   ▼kusakariさん：
>▼ひつじさん：

>>逆にシャントの石灰化が顕性になった人も居ます．注視している所です．

先生のこの書き込みに不安を感じている人も多いと思います。

そこで、石灰化の原因は？と問いましたが、その答えが、流体力学的、乱流であると言われて、少々、はぐらかされた感じを受けましたので、単純に、助長させる原因として、カーボスターを疑ったことは無いでしょうか？とお聞きしたまでです。

>貴殿にそこまで強くご意見を頂かなければ行けないほど腑抜けた感覚で治療を行っておりません

ご気分を害されたのであれば申し訳ありません。失礼致しました。

透析量の圧倒的に多い先生の施設であるにも関わらず、なぜなのだろう？と思って質問させて頂きましたが、答えのでない問答となりそうですので、これでやめておきます。

最後に、以前から先生にお願いしたこともございますが、先生の高効率透析やカーボスターの治療も含め、もっとより多くの医師の間で議論されて、有効な知見となるよう、論文や学会発表などで、さらにご活躍されること願っております。
【30058】Re(8):重炭酸濃度を30mEq/Lにし...
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 kusakari  - 12/6/17(日) 7:19 -
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   ▼ひつじさん：

>そこで、石灰化の原因は？と問いましたが、その答えが、流体力学的、乱流であると言われて、少々、はぐらかされた感じを受けましたので、

激しい乱流のあるシャントなら，仮に透析の必要性がなくなっても年月とともに石灰化は起こります．

腎不全ではない患者さんでも大動脈の石灰化がおきている方なんか沢山居ます．

そういう自然の流れと言うのもあるので，　シャントの石灰化＝カーボスターと　印象を与えるような発言は危険ですね．

逆にそれ以外の透析液が石灰化促進に対して安全か？　現在有る程度のシェアの物でも危険なものもあると認識しています．

>最後に、以前から先生にお願いしたこともございますが、先生の高効率透析やカーボスターの治療も含め、もっとより多くの医師の間で議論されて、有効な知見となるよう、論文や学会発表などで、さらにご活躍されること願っております。

透析治療のＥＮＤポイントは患者の生存率とＱＯＬです．
生存率に関し，

当院に転院後の10年生存率は昨春までの時点で80％です．導入後直ぐの人から25年長の透析歴を有する人たちなど多岐に渡りますから，因子の調査など調べようが無いのです．
あるベテランのDrはそれは『先生の熱意』だよと締めくくられました．

少なくとも導入直後の患者を数十名，10年以上追跡しなければまともな論文は出来ないでしょうね．

しかも，既に有用な論文やオピニオンは山ほど出ている（筈）なのに，未だに４時間，血流200程度が主流なのは何故でしょう？

良い治療をしようと思う方々にとっては，論文もネットの掲示板も参考にされるでしょうが，

そうでない方には豚に真珠ですよね．

小クリニックの成績なんてエビデンスのネタにすらなれないんですよ．
【30059】こだわりって大切ですね☆
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 ヨウ北海道  - 12/6/17(日) 9:59 -
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   ▼ひつじさん：
>▼kusakariさん：

よねちゃんが、数年前に札幌に来道されたとき、彩◯というラーメンを召し上がりましたが。
ここは今でも並んでおり、札幌に住んでいる私でも数回しか食べてません。
このラーメン屋さんのこだわりは、スープです。札幌味噌ラーメンのようなギトギト感がありません。
しょうがが入っており、食べたあとホカホカです。
ここの近くに、あの有名な　けやき　もあります。ここのにんにくラーメンも激うまです（笑）
札幌の並ぶラーメン店には、かならず「こだわり」があります。

「お前、ラーメンと医療を一緒にするな」と一喝されそうですが。
R先生のこだわりは、オーバーナイト透析と日曜日透析。
山羊先生のこだわりは、私たち患者の目線で語ってくださる「しっかり透析」。
そしてkusakari先生は、高血流とカーボスターでしょうか。

みなさん、七転八倒しながらこの「こだわり」を実行されてます。
逆に、七転八倒がなければ、新しい発見などありえないし、お客さんが並ぶまでには、相当な議論もあり疑問もあるのでは。

多くの医療者が、2年に１回改正される診療報酬に右にならえの「透析」。
私は、このことを否定は致しません。その方が　経営が安定し安全なのかもしれません。
しかし、この安定と安全？な透析（血流200週３回４時間以下）を受けている患者さんが、疑問ももたず、具合が悪いのは透析してるから当たり前。病人なんだから毎日安静にしてます。
ここが、大問題☆

私たち患者は、危険性を乗り越えなければ（ある程度無理をしなければ）、健常者にはなれないです。

先生のおいしいラーメンスープ（透析液）を味あうため、ひつじ氏ご夫婦ともども私も行きますね（笑）。
【30063】Re(1):こだわりって大切ですね☆
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 Taro  - 12/6/17(日) 12:55 -
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   ▼ヨウ北海道さん：
>私たち患者は、危険性を乗り越えなければ（ある程度無理をしなければ）、健常者にはなれないです。

ある意味、透析医療者も　だと思っています。
患者には、選ぶ自由がありますから。　

例外も・・・
【30068】Re(1):こだわりって大切ですね☆
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 kusakari  - 12/6/17(日) 18:41 -
引用なし
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   ▼ヨウ北海道さん：

ありがとう御座います．

こだわっているからこそ，今後も違う方向へ行く可能性はあります．

絶対何が何でもカーボスターだというスタンスではありません．
【30069】Re(2):こだわりって大切ですね☆
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 kusakari  - 12/6/17(日) 18:46 -
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   ▼Taroさん：
>ある意味、透析医療者も　だと思っています。
>患者には、選ぶ自由がありますから。　

ですね．

小生が最も恐怖する所でもあります．

>例外も・・・

長生きしていれば何時か改革の狼煙を見物できるチャンスがあるかもしれませんけどね．
【30072】Re(2):こだわりって大切ですね☆
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 ヨウ北海道  - 12/6/18(月) 6:29 -
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   ▼Taroさん：
>>私たち患者は、危険性を乗り越えなければ（ある程度無理をしなければ）、健常者にはなれないです。
>ある意味、透析医療者も　だと思っています。
>患者には、選ぶ自由がありますから。　
>例外も・・・

Taroさん、御意。
人それぞれ私たち患者には、選ぶ自由があります。健常者として生きるのも、障がい者として生きるのも。

しかし、個性もこだわりもない透析医療者は、危険性を嫌います。
医療ミスが怖いのです。
血流400、しっかりとした医療者の管理のもとでは、安全かもしれませんが、地方のレベルの低いスタッフのもとで血流400は難しいと思います。オーバーナイト透析にしても同じです。夜間の少ないスタッフではやはり危険が伴うと思います。
患者一人一人の条件が違うオーダーメイド透析、これも然り。
だから、体重100キロの患者さんも30キロの患者さんも同じ条件での、未だに４時間、血流200程度が主流となるのだと思います。
そいう医療者は言うのです。あなたの自己管理が悪いのですと。体重増やし過ぎ。リン、カリウムが高い。
あ〜、昭和の透析だ。
私は、過去には戻りたくありません。しっかり透析すれば、しっかり食べれるんだよ。しっかり食べるには、しっかり運動しなければならないんだよ。透析患者は安静にしていたらダメです。この循環ができれば健康になれることができることを伝えるために、書き込みしています。選ぶのは自由です。
【30073】Re(2):こだわりって大切ですね☆
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 ヨウ北海道  - 12/6/18(月) 6:37 -
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   ▼kusakariさん：

>こだわっているからこそ，今後も違う方向へ行く可能性はあります．
>絶対何が何でもカーボスターだというスタンスではありません．

先生、御意。
おいしいラーメンスープ（透析液）を待っています。
【30074】Re(9):重炭酸濃度を30mEq/Lにし...
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 ひつじ  - 12/6/18(月) 13:42 -
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   ▼kusakariさん：
>▼ひつじさん：
>激しい乱流のあるシャントなら，仮に透析の必要性がなくなっても年月とともに石灰化は起こります．
>腎不全ではない患者さんでも大動脈の石灰化がおきている方なんか沢山居ます．

そんな一般的なことはお聞きしておりません。繰り返しますが、先生ご自身が書かれた、カーボスター使用後の石灰化が顕性となった要因は何なのでしょうか？　と、お聞きしただけです。

先生ご自身が、その原因を当然、カーボスター含め、多角的にご検討されているのでしょうから、
この点は、これ以上はお聞きしません。

>そういう自然の流れと言うのもあるので，シャントの石灰化＝カーボスターと　印象を与えるような発言は危険ですね．

カーボスターが安全であるのならば、それでも構わないのですが、
感覚的な善し悪しではなく、より公の場で、議論されることを期待致します。

治療を受けているのは患者自身ですし、今回の件は、いろんな情報がありすぎて、
カーボスターを使用している患者には、不安が大きいと思います。

安全性や長期的な使用による問題点等が、客観的に明らかになり、
患者として、より安全な治療が受けられるようになればと願っております。

>逆にそれ以外の透析液が石灰化促進に対して安全か？　現在有る程度のシェアの物でも危険なものもあると認識しています．

以前から透析液のCa濃度の問題は大きいと思いますし、
患者個々によって適切な濃度は変わりますから難しい問題だと思います。

ただし、クエン酸Ｃａについては、不明確な点があることは事実だと思いますので、
カーボスターは、従来の透析液よりも、より慎重な対応が求められるべきものだと思います。
【30075】Re(3):こだわりって大切ですね☆
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 東 E-MAIL  - 12/6/18(月) 13:48 -
引用なし
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   ▼ヨウ北海道さん：
>▼kusakariさん：
>
私も先生のこだわりが好きですよ

また先生のとこに伺いたいです。
【30077】Re(10):重炭酸濃度を30mEq/Lにし...
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 kusakari  - 12/6/18(月) 18:20 -
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   ▼ひつじさん：
>ただし、クエン酸Ｃａについては、不明確な点があることは事実だと思いますので、
>カーボスターは、従来の透析液よりも、より慎重な対応が求められるべきものだと思います。

もう5年も使っておりますけど，いまさら慎重にと言われて・・・

ただ，小生が全く無頓着でいるわけじゃない事は理解できるでしょう？
それで良いのではありませんか？

私が気をつけながら使っていますと言うのが，何故気に障らないのか全く理解できない。

そもそも，酢酸の害だって有るかもしれないけど今まで使わざるを得なかったから敢えて取り上げられなかったのかもしれません。

後10年もすれば，結論が出ているのか，いないのか・・・
欧米ではもっと早くからクエン酸の透析液が使用されていたわけだけれど・・・

所で，
酢酸もクエン酸も無い透析液，本当に造れないのか？

製剤的化学的には無理でも，物理的に，例えばＡ溶解槽で，或いは透析液で　物理的にCaやMgが析出しないような方法論が有るかもしれません。
研究してくださいませ。
実現できれば凄いですよ，もし未来にそれが出来たら，振り返ればそういう試みの端緒が始まった，それはカーボスターが火を付けたかもしれません。
【30078】Re(11):重炭酸濃度を30mEq/Lにし...
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 ひつじ  - 12/6/18(月) 18:56 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：
>▼ひつじさん：
>ただ，小生が全く無頓着でいるわけじゃない事は理解できるでしょう？
>それで良いのではありませんか？
>
>私が気をつけながら使っていますと言うのが，何故気に障らないのか全く理解できない。

そういうことではないです。客観的に見て、先生の拘る理由が見えません。

石灰化が顕性になっている患者さんが、もしあちらの掲示板を見て情報が得られたら不安になりますよね。

少数の血圧低下が起こる患者には、薬剤など血圧低下を防ぐ対処療法はいろいろあるけれど、
石灰化が顕著になり始めたら、どう対処しますか？　血圧に比べれば、大変ですよね。

もし私が先生の患者で、石灰化が助長する傾向があるならば、さらにあちらの情報を入手出来るならば、速効、やめて欲しいと願い出ますよ。

患者さんの気持ち・不安に対し、石灰化がなぜ助長されているのか、
その原因を、様々なリスクも含め、 その上で、カーボスターを全ての患者に使用する
メリットを説明する必要が先生にはあるのでは？

いつもの高効率透析で論破する先生の説明に対し、今回の件は、不十分な気が致しますし、
不安は拭えないのでは？
【30080】Re(12):重炭酸濃度を30mEq/Lにし...
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 kusakari  - 12/6/18(月) 21:06 -
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   ▼ひつじさん：
>そういうことではないです。客観的に見て、先生の拘る理由が見えません。

血圧作用以外にも

透析中に血圧が下がらないという事は大きいですよ．

日常的に血圧を適正な所まで下げられると言う大きなメリットが有ります．

透析患者の死因のＴＯＰを血管系の病気が占めている事は良く知られています．
透析中くらいは多少高くても問題ありませんが，透析中以外は可能な限り正常血圧にするというのが小生のポリシーです．之は譲れない．

勿論，仮にカーボスターで（血管の）石灰化が進行するならあべこべの事になりますから前提はくずれます．

石灰化が減った例も有るんですと先に書きました．

痒みが治まった例もあります．

何度も書きますが，絶対に酢酸が駄目な例があるのは事実．
では，その他の，酢酸による作用が顕性ではない患者に本当に酢酸を負荷し続けて良いのか？

また，

何度も書きますが，血管の石灰化自体が経時的に避けられない現象であれば，

仮に違う透析液を使っても良くはならないし進行するでしょう．そういう思いも強い．

ひつじさんだって，どこかの石灰化が進行していないとも限らない．因みに透析液はなんでしょう？　まあ良いですが．

でも，逆に，こういう患者をカーボスター以外の透析で行うという選択枝は準備できるとも書きました．

本当にやばいならカーボスターも止める事に吝かではないとも書きました．

>その原因を、様々なリスクも含め、 その上で、カーボスターを全ての患者に使用する
>メリットを説明する必要が先生にはあるのでは？

潜在的なリスクはどの透析液にもありますよね．

より低いリスクと考えているのが今はカーボスターですね．

>いつもの高効率透析で論破する

論破なんて出来ていないですよ．

血流バカとか言われても，自説を曲げずに今まで来たからうちの死亡率が低いんだと思います．
ひょっとしたらカーボスターを使っているから死亡率が低いのかもしれませんよ？　如何します？

今までやってきて良い成績なのに，確固たる理屈もなく違う方向へ進む事の方が今のうちの患者にはリスクでしょう？

>不安は拭えないのでは？

数名？の気持ちを収めるために他の患者にリスクを負わせる事になるかも知れないんですけど？
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