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▼ 【30976】オンラインHDFを初めて３か月 ヌーボー20 12/11/24(土) 9:47 [未読]
【30977】Re(1):オンラインHDFを初めて３か月 kusakari 12/11/24(土) 16:44 [未読]
【30978】Re(2):オンラインHDFを初めて３か月 ヌーボー20 12/11/24(土) 18:50 [未読]
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【30989】Re(9):オンラインHDFを初めて３か月 kusakari 12/11/26(月) 22:45 [未読]
【30992】Re(10):オンラインHDFを初めて３か月 ヌーボー20 12/11/28(水) 12:13 [未読]
【30977】Re(1):オンラインHDFを初めて３...
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 kusakari  - 12/11/24(土) 16:44 -
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   ▼ヌーボー20さん：
>排液検査　アルブミン値　α1MGの除去率　等を測りながら　透析条件を　考えてきました。
>現在　DW60弱　4.5時間　QB240　QD500　QF250　MFX-21S　です。

α1MGの前に，この設定では正分氏の除去がかなり犠牲になっているように思います．

小生としては，納得しがたい設定です．

ただ，心機能がかなり宜しくないなどの事でＨＦ気味にしたいのであれば別ですが．
【30978】Re(2):オンラインHDFを初めて３...
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 ヌーボー20  - 12/11/24(土) 18:50 -
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   ▼kusakariさん：
オンラインHDFの前が　4.5時間　QB210でした　
小分子は　QB30上げることで対応かな？
25年以上は　4時間前後　QB200で　行ってきた患者さんですので　4.5時間　QB240でも　だいぶ透析量は増えたことにはなっていますが　まだまだ　というところでしょうか。オンラインHDFの目的は　アミロイド痛の改善のためで　α1MGの除去率を　出来るだけ上げることでした。

血液検査に問題なく　アミロイド痛はオンラインHDFで対応
私の横で数年透析やってこられて　長時間透析が良いことも知っています。
それでも　4.5時間しかしないのは　患者さんの選択です。

血流量については　だんだん　増やす方向には　なっています。
私の足元の昼の女性は　QB300　6時間　私の横の細い昼の女性は5.5時間　QB240　私の横の横の小さな夜の女性でも　QB240にしていました。
以前なら　QB200が当たり前でした。

でも　血流量のアップには　まだまだ　慎重ですね。
【30979】Re(3):オンラインHDFを初めて３...
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 kusakari  - 12/11/25(日) 9:36 -
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   ▼ヌーボー20さん：

血流と補液量と透析液量のバランスが，ちょっと違うかなあという感じ．
【30980】Re(4):オンラインHDFを初めて３...
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 ヌーボー20  - 12/11/25(日) 10:27 -
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   ▼kusakariさん：
>▼ヌーボー20さん：
>
>血流と補液量と透析液量のバランスが，ちょっと違うかなあという感じ．

患者さんは　効果があるといっています。其れなら　良かったですね　しばらくは　この条件を　

続けましょう　とする考えになると思います。

効果が　ありません　となれば　また　条件を考えるでしょう。

QDを上げる　QBを上げる　補液量を上げる　ヘモダイアフィルターを変える　

いきなり　ベストの条件で行って　それでも　症状が悪化した場合は　患者はあきらめなければな

りません。伸びしろが　ありません

いきなり　ベストに持っていかないで　症状を見ながら　多少　伸びしろを残しておいた方が

後々　患者さんの　精神的負担は　少ないのかなあ　　とも　思ったりしています。


伸びしろ　というのは　まだほかにも　治療の方法はあるということです。
【30983】Re(5):オンラインHDFを初めて３...
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 kusakari  - 12/11/26(月) 7:46 -
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   ▼ヌーボー20さん：

そんな難しい話じゃなくて、
HDFのメリットは補液量が多い方が出る。という、承服しがたい意見がまかり通っているように感じましてね。

補液量（置換液量）が多い＝優れたHDF的な、変な風潮が有る様な・・・

まあ、HDFの効果を定量的に示す事自体も困難でしょうけど。

HDFを行う事で他の事に目をつむる。たとえば時間とか血流とか、そういう事ではいけませんね。
【30984】Re(6):オンラインHDFを初めて３...
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 ヌーボー20  - 12/11/26(月) 9:20 -
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   ▼kusakariさん：

アミロイド痛の改善には
大きな尿毒素の除去を　増やすことと考えています
炎症物質　サイトカイン類のものでしょうか。
具体的除去目標としては　患者さんごとに　アルブミンロスを調整しながら　α1MGの除去率を　35％程度を　考えています。
補液量を増やした方が　α1MGの除去は増えると考えていますし　学会では　そのような報告になっています。
補液量を増やしても除去率が悪くなる場合もある　というのもわかっています。

まだ　うちでは　始めて　3か月です　学界　研究会から　情報は　仕入れていますが　色々　試してみたい　ところです。
MFX-U　ABH-Pでの　後補液　前補液　も試してみたいところです。

アルブミンロスを　一回何ｇぐらいが良いのかと考えるより　透析前のアルブミンの値が　いくらぐらいなら良いのかと　考えるほうが　良さそうだと　思うところです。
【30985】Re(6):オンラインHDFを初めて３...
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 ヌーボー20  - 12/11/26(月) 10:13 -
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   ▼kusakariさん：

透析時間は　患者さんの事情　考え　があり　望まない以上　できません
血流量は　上げることで　大きい尿毒素の除去が　どんどん増えるのでしょうか　

血流量とα1MGのクリアスペースの関係　血流量を上げれば　クリアスペースも増えていく
透析中のα1MGのクリアランスの変化　透析開始時から　終了まで　クリアランスは　あまり変わらない　

と　なれば　時間を延ばす　血流量を上げる　選択も　考えると思います

現実には　クリアスペースは　あまり増えないし　クリアランスは　ものすごく低下していく

時間を延ばすことも　血流量を上げることも　あまり意味がない　と考えてしまいます。
【30986】Re(7):オンラインHDFを初めて３...
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 kusakari  - 12/11/26(月) 10:44 -
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   ▼ヌーボー20さん：

α1MGだけ抜ければ良いというものではないと言う事です。

総合的に治療しなければいけません。
【30988】Re(8):オンラインHDFを初めて３...
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 ヌーボー20  - 12/11/26(月) 13:44 -
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   ▼kusakariさん：

>α1MGだけ抜ければ良いというものではないと言う事です。

α1MGは　今のところ　尿毒素ではないですが　α1MGの除去効率が　高ければ　大きい尿毒素も　除去効率が　高くなっていると考えているだけです。
サイトカインの様なものは　全然違うと思いますが　小さなクリニックでは　特殊検査などは　できません。

>総合的に治療しなければいけません。

すべての医者は　そうしていると思います。
【30989】Re(9):オンラインHDFを初めて３...
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 kusakari  - 12/11/26(月) 22:45 -
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   ▼ヌーボー20さん：
基本は，窒素代謝産物の除去，酸塩基平衡の是正．

その上で，大きな分子のものをどう抜いていくか．勿論，同時進行で．

で，上の設定では基本の透析量が足りないと感じます．

補液量を200ml/min.　以上使うなら，総透析液の流量をもっと増やすべきですし，そもそも，多人数用の透析液の原価なんて高が知れています．

個人装置用の液液タイプはずいぶん高価になりますけどね．

>>総合的に治療しなければいけません。
>
>すべての医者は　そうしていると思います。

勿論，その，総合的というものもかなり大きな幅が有るわけで，そうあるべきなのですが，

本当にすべての医師が総合的に治療しているというか，最善を目指して治療しているのか，という点に関しては，懸念は残りますね．
【30992】Re(10):オンラインHDFを初めて３...
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 ヌーボー20  - 12/11/28(水) 12:13 -
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   ▼kusakariさん：
>▼ヌーボー20さん：
>基本は，窒素代謝産物の除去，酸塩基平衡の是正．
>
>その上で，大きな分子のものをどう抜いていくか．勿論，同時進行で．
>
>で，上の設定では基本の透析量が足りないと感じます．
>
>補液量を200ml/min.　以上使うなら，総透析液の流量をもっと増やすべきですし，そもそも，多人数用の透析液の原価なんて高が知れています．

まだ　3か月ですので　学会　研究会での　情報を　検証中でしょう　少しずつ　アップしていくでしょう。まあ　患者さんが　効果があったといっていますので　しばらくは　様子を見るでしょう。
私なら　いきなりベストを追求しますが　そのへんは　お任せ患者さんとの違いでしょうか。

患者さんが提案したことについては　万が一　間違えていても　患者さんの責任です。
医者が提案した場合は　医者の責任が　より重く問われとる思います。
患者さんの提案でも　医者のもとで行ったのだから　医者の責任ということになるのでしょうが　
何の不具合もないのに　高血流量をなかなか提案できないのも　万が一のことを考えたら　慎重になるのでしょうか。　
一人ひとり　限界の透析を模索することは　しんどいことなのでしょうか。
症状がとれる透析量までは　確実に　良いと　実感できますが　何の不具合もない患者さんに　より多くの透析量を提案することは　良かったと実感してもらえることはなく　不具合が出てくるだけではないでしょうか　結局は　確実に良いとわかる以外のことは　提案しない　患者さんから
積極的に　提案されたことには　やる　そのスタンスのほうが　クリニックとしては　いいのかもしれませんね。
また　余計なことを　考えてしまいました。　
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