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▼ 【34299】生体にもよりましょうが、適正な静脈圧はいかほど jp2kik 16/3/12(土) 20:54 [未読]
【34315】Re:透析患者は頑固か？ jp2kik 16/3/15(火) 8:06 [未読]
【34316】Re:透析患者は頑固か？ dora 16/3/15(火) 8:52 [未読]
【34317】Re:透析患者は頑固か？ jp2kik 16/3/15(火) 10:35 [未読]
【34319】Re:透析患者は頑固か？ dora 16/3/15(火) 16:58 [未読]
【34320】Re:透析患者は頑固か？ jp2kik 16/3/15(火) 20:41 [未読]
【34321】Re:透析患者は頑固か？ ヌーボー23 16/3/16(水) 7:15 [未読]
【34322】Re:透析患者は頑固か？ ヌーボー23 16/3/16(水) 7:43 [未読]
【34325】Re:透析患者は頑固か？ jp2kik 16/3/16(水) 17:06 [未読]
【34355】Re:透析患者は頑固か？ inata 16/3/20(日) 23:49 [未読]
【34356】Re:透析患者は頑固か？ ヌーボー23 16/3/21(月) 5:57 [未読]
【34357】Re:透析患者は頑固か？ jp2kik 16/3/21(月) 6:57 [未読]
【34358】Re:透析患者は頑固か？ ヌーボー23 16/3/21(月) 7:30 [未読]
【34315】Re:透析患者は頑固か？
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 jp2kik E-MAILWEB  - 16/3/15(火) 8:06 -
引用なし
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   ▼草刈万寿夫さん：
>▼jp2kikさん：
>
>>　透析患者は、頑固です。受け入れられる本当の事を自身で体感しなければ変更しようとはなかなか思いません。私もそうでありますが・・。
>
>透析患者は、最初は右も左もわからない状況で透析を受け始めるわけで
>透析患者が透析に対して何らかの感慨、理解を持つのは、そこのスタッフ、担当医の意志が大きいでしょう。
>
>患者が仮に頑固になるのは、透析スタッフに対して（間違った、あるいは古い知識のままなのに）全幅の信頼を置いているか
>あるいは、まったく信用できずに、自分なりの（ある意味間違った）理屈を作り上げるからでしょう。
>実際に、そういう事は多く経験します。

　確かにそうですね。私の場合の例で、通院しているＤｒからＱＤについて
その当時、辞められた透析室長の勧めで、ＱＤを５００−＞６００にして透析をしていましたが、その後Ｄｒから透析学会の出しているＱＤは、６００より５００の方が予後の生命維持が良いという報告書をみせて頂きました。

　確かに報告書の結論は、そうでしたが、大部分の透析専門病院は、後ろ向き
透析に熱心で、そうした病院での集計データですので、やんわりとお断りして
現在もＱＤ６００を続けています。血流量：ＱＤの比は、１：２が望ましいを取りました。

　これは、ほんの一例ですが、患者も賢くならないと流されると思います。
　何が本当で、何が正しくないか見分ける目を養う事が涵養かと。
　それで、頑固になるのでしょう。私の場合は・・。

>例えば、前の担当医は３時間で良い、血流は２００で良いと言っていたのに、小生は５時間しなきゃ駄目だ、血流は上げられるだけ上げないと駄目だ、と、言っても、前の担当医に大きな信頼を置いて居た方々は受け入れません。
>透析導入後直ぐに当院へ転院された方は、あっさりと小生の処方に乗ってきますね。

　それはそうでしょう。私もそうなると思います。
【34316】Re:透析患者は頑固か？
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 dora  - 16/3/15(火) 8:52 -
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   ▼jp2kikさん：

横から失礼します。
思うところがあったのでコメントさせていただきます。

>その後Ｄｒから透析学会の出しているＱＤは、６００より５００の方が予後の生命維持が良いという報告書をみせて頂きました。
>確かに報告書の結論は、そうでしたが、大部分の透析専門病院は、後ろ向き透析に熱心で、そうした病院での集計データですので、やんわりとお断りして
>現在もＱＤ６００を続けています。

示された報告がどういうものか分かりませんが、この考え方は非常に危険だと思います。
透析量を増やすことの是非(があるかどうか分かりませんが)は筋ではないので脇に置きます。
報告や論文を批判的に吟味するということ(本当は自分の意見と同じであるものであればあるほど)は非常に重要です。
その内容を吟味せずに結論ありきで解釈することは、御指摘されている「後ろ向き透析に熱心＝現状の透析量で問題ない」というメタリティーと同じです。
その「危うさ」を非常に感じた文面でしたのでコメントさせていただきました。
【34317】Re:透析患者は頑固か？
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 jp2kik E-MAILWEB  - 16/3/15(火) 10:35 -
引用なし
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   ▼doraさん：
>▼jp2kikさん：

>横から失礼します。
>思うところがあったのでコメントさせていただきます。
>>その後Ｄｒから透析学会の出しているＱＤは、６００より５００の方が予後の生命維持が良いという報告書をみせて頂きました。
>>確かに報告書の結論は、そうでしたが、大部分の透析専門病院は、後ろ向き透析に熱心で、そうした病院での集計データですので、やんわりとお断りして
>>現在もＱＤ６００を続けています。

>示された報告がどういうものか分かりませんが、この考え方は非常に危険だと思います。
>透析量を増やすことの是非(があるかどうか分かりませんが)は筋ではないので脇に置きます。
>報告や論文を批判的に吟味するということ(本当は自分の意見と同じであるものであればあるほど)は非常に重要です。

　おっしゃるとおりです。

>その内容を吟味せずに結論ありきで解釈することは、御指摘されている「後ろ向き透析に熱心＝現状の透析量で問題ない」というメタリティーと同じです。
>その「危うさ」を非常に感じた文面でしたのでコメントさせていただきました。

　ご指摘ありがとうございます。
　一言付け加えますが、当院のＤｒから言われ、Ｄｒに依頼して、該当する報告書を全文コピーして貰い吟味いたしましたが・・・。それでも不十分でしょうか。
　
　また私が言う後ろ向き透析とは、出来る限り透析患者の透析合併症等を遅延
する為の透析手段等を含まないその場限りの透析という意味であり、終末期透析患者であるかのような透析に終始するという意味であり、終末期には、それはそれで必要な事であるとも思っていますが・・・。

　短い文面でのやりとりですから意を尽くさない事は起こりえましょうか。
　早々不備。
　今後ともよろしくお願い致します。
【34319】Re:透析患者は頑固か？
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 dora  - 16/3/15(火) 16:58 -
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   ▼jp2kikさん：
>　一言付け加えますが、当院のＤｒから言われ、Ｄｒに依頼して、該当する報告書を全文コピーして貰い吟味いたしましたが・・・。それでも不十分でしょうか。

下衆の勘繰りだったようです。
ただ・・・バイアスを意識する人間は「そうした病院での集計データ」という表現はしないだろうと思いましたのでコメントさせていただきました。
失礼しました。
【34320】Re:透析患者は頑固か？
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 jp2kik E-MAILWEB  - 16/3/15(火) 20:41 -
引用なし
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   ▼doraさん：
>▼jp2kikさん：
>>　一言付け加えますが、当院のＤｒから言われ、Ｄｒに依頼して、該当する報告書を全文コピーして貰い吟味いたしましたが・・・。それでも不十分でしょうか。
>
>下衆の勘繰りだったようです。
>ただ・・・バイアスを意識する人間は「そうした病院での集計データ」という表現はしないだろうと思いましたのでコメントさせていただきました。
>失礼しました。

　バイアスを意識する人間という表現に戸惑いますが、先入観を持って事に処するという意味であれば、透析学会に所属するＤｒ集団の透析病院の大多数は、透析を金儲けの手段と主に考えているのでは・・。これって、バイアスでありましょう。ご指摘は正解であろうと考えます。

　そのように考えてしまうのは、以下の記述からであります。
「広島国際大学大学院　医療・福祉科学研究科医療工学専攻　〒739-2695 広島県東広島市黒瀬学園台555-362)
　広島国際大学　保健医療学部　臨床工学科　〒739-2695 広島県東広島市黒瀬学園台555-36に勤務される後藤朱里・岡本美香・阪本光彦三氏による「血液透析患者におけるアンチトロンビン（AT）活性」なる論述に出会った（　右記　論述は、平成20年12月26日脱稿ｶ。　）事です。

「血液透析患者で見られるAT量減少の原因は、血液透析療法を受ける際の体外循環時に異物である血液回路やダイアライザ、あるいは空気に接触することで発生する血液凝固能の亢進にあると考える。血液が生体に対して凝固亢進に伴い、ATが消費される血液透析患者においては健常者に比べ、AT量60％未満という低値を示す者も多い。しかし、透析現場ではこれらのことをあまり考慮せず、回路内血液凝固や血栓形成など実際に何らかの障害が生じてから初めて科学的根拠に基づかない経験を基にした抗凝固剤の変更やダイアラザの交換・変更などの処置を行っている。」という見解を述べられている。
（　詳しくは、http://j-jabs.umin.jp/32/32.234.pdf　を参照されたい。）

　それと、『透析回路内に残血症状が出た場合の各透析施設で行われた凝固に関わる検査例「プロトロンビン時間、活性化部分トロンボプラスチン時間、AT量測定、血球算定テスト、ACT測定など。」が列挙されている。しかし、アンケート調査に回答された透析施設（回答率８０％　34施設）でも、こうした回路内凝固血・残血症状を呈しても、上記検査を実施される施設は、34施設中　定期的に検査をしている　３％、不定期に検査　１４％、肝疾患患者のみ検査　３％、循環器疾患・回路内残血症状患者のみ定期的に検査　３％、まったく検査しない　７７％。であり、透析施設の無関心さを浮き彫りにしている結果が出ている。』は、上のｐｄｆファイル内にある内容であります。

　専門家ではありませんから、内容についてはコメント出来ませんが、記述内容は、理解したつもりであります。
　残血については、当方も困り、この掲示板の管理者である先生にご相談した者の一人であります。

　だから下衆の勘ぐりではなく、的を得たコメントと当方は受け取りました。
　今後ともよろしくです。
【34321】Re:透析患者は頑固か？
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 ヌーボー23  - 16/3/16(水) 7:15 -
引用なし
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   ▼jp2kikさん：

知らないうちに　自分にとって都合のよい話が　入りやすく　都合の悪い話は
否定的になりやすい。

患者にとっては　QDが　多いほうが良いと　入りやすいし

院長（経営者）にとっては　QD600より500　のほうが　良い　と　入りやすい

と思います

診療報酬が　ほぼ決まっているので　できるだけ検査は　したくない

詳しい検査はなくても　抗凝固剤やダイアライザーの変更で　対応すれば良い

脱血圧の測定もしたほうが　良いけど　なくても何とかなる　から　装備しない。

診療報酬内で　ベストをつくしかない。

出来高はらいの診療報酬ではない

良いだろうと思う透析をすれば　クリニックは　ドンドンもうけが経ていく

経営の成り立つ程度までしか　行えない

のが現実。

検査を行ったほうが良いのはわかるけど　できないんだと　私は　思うようにしてます。
【34322】Re:透析患者は頑固か？
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 ヌーボー23  - 16/3/16(水) 7:43 -
引用なし
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   どんどん　儲けが減っていく　　です。

透析患者は頑固　もいるでしょう。

おとなしく　主治医の話を聞き入れる患者もいますね。


いろいろな患者さんが　いますね。
【34325】Re:透析患者は頑固か？
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 jp2kik E-MAILWEB  - 16/3/16(水) 17:06 -
引用なし
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   ▼ヌーボー23さん：
>▼jp2kikさん：
>知らないうちに　自分にとって都合のよい話が　入りやすく　都合の悪い話は否定的になりやすい。

>患者にとっては　QDが　多いほうが良いと　入りやすいし
>院長（経営者）にとっては　QD600より500　のほうが　良い　と　入りやすいと思います

　裏を返せば、そうなりますね。やや私の言葉は配慮が足りないようです。
　だからバイアスを意識する人間は、過激な言葉は差し控えるのでしょう。
　勉強しました。

>診療報酬が　ほぼ決まっているので　できるだけ検査は　したくない
>詳しい検査はなくても　抗凝固剤やダイアライザーの変更で　対応すれば良い脱血圧の測定もしたほうが　良いけど　なくても何とかなる　から　装備しない。
>診療報酬内で　ベストをつくしかない。出来高はらいの診療報酬ではない
良いだろうと思う透析をすれば　クリニックは　ドンドンもうけが経ていく
経営の成り立つ程度までしか　行えないのが現実。
>検査を行ったほうが良いのはわかるけど　できないんだと　私は　思うようにしてます。

　そうした現実は、理解しているつもりですし、無理なことであろうと思えば、自費で出来る検査は、そのようにしていますし、当方の院長先生の出費になるような事は、考えながらしています。

　体内水分量の測定装置も、お高い。僅か１５床の透析室には、装備出来ない。大規模な透析専門病院であれば、院長先生の経営方針次第で装備されるの
でしょう。知りたければ、設置されている病院へ行って、透析がてら測定して頂けばいい事でしょう。現実は出来ないと放置しておく事は自分には出来ない
性分のようです。

　先に上げた某大学関係の記述も、現実を見ていない記述であると言えばそうでしょうね。実際は、このような現状とした上で、こうならざるを得ない背景
にまで論及されていませんから。

　透析患者は、否応無く現実の背景を知ると、そこで立ち止まらざるを得ないのですから。
【34355】Re:透析患者は頑固か？
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 inata  - 16/3/20(日) 23:49 -
引用なし
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   ▼jp2kikさん：
>▼草刈万寿夫さん：
>>▼jp2kikさん：
学会のガイドラインの中の一文です
) 血液流量と透析液流量
尿素のような小分子物質の除去効率を高めるために
は，透析時間の延長だけではなく，血流量（QB）や透
析液流量（QD）を多くすることも有効と考えられ
る52,53)．しかし，これまでにQBと生命予後の関係をみ
た報告は少ない．日本透析医学会統計調査結果の解
析23,54)では，200 以上220 mL／分未満のQBを基準とし
た場合，250〜300 mL／分程度まで，より多いQBで死
亡リスクが低下する可能性が示唆されている．本邦の
透析現場では，QB増加によって循環器系の負荷が増加
する懸念があるが，QB 400〜500 mL／分程度では，ア
クセスの血流量の増加，心機能や血圧の急性の変化は
認められていない55〜60)．実際，400〜450 mL／分以上の
QBを用いるhigh efficiency dialysis でも死亡リスクの
増加は認めておらず57,61)，またより多いQBで透析を
行ったHEMO 研究の高透析量群でも，心臓関連死は
増加していない20,62)．一方，QDと生命予後の関係をみ
た報告，特に意図的にQDを増減させて予後を比較し
た研究はない．しかし，患者の限られた治療時間を有
効に活用しつつ，近年の高機能ダイアライザの性能を
充分に引き出すために，効果的なQBとQDの比率が1：
2 程度であること53,63,64)も考慮して，適切なQBとQDの
設定が望まれる52,53,64〜68)．

つまりQBが250ml/minの場合ならQD500がよいということになりますがQB３００以上ならQD６００以上でも構わないかと、またオンラインＨＤＦの場合ここから回路内に回す透析液もあるので実際はもう少しQDは下がると思います
【34356】Re:透析患者は頑固か？
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 ヌーボー23  - 16/3/21(月) 5:57 -
引用なし
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   ▼inataさん：

QB QD　とも　多いほうが　効率が良い　というのは　常識だと　思います。

QB250　QD500で　BUNのクリアランスは　230程度あるのでしょうか。
たとえ　QD600に上げたところで　クリアランスは240前後　250を超えること
は　ありません。
透析液の費用は　1.2倍必要になり　わずかな　効率のアップでしかないのに
死亡リスクの違いが出てくるのか
費用対効果を考えると　経営者としては　QDは　上げたくない。
QBを上げるほうが　効率を　上げやすい。

透析液が　高効率の透析に対応していないので　少しぐらいの効率アップなら可能でしょうけど　少しぐらいの効率アップが
腎臓の透析量から比べたら　死亡リスクが減るとは　考えにくい

この文面には　コストがかかることが　言われていません。

高QB　高QDは　コストがかかるけど　患者さんは長生きして　施設の患者さんが　増えて　経営的には　メリットが大きい

という話なら　高QB　高QD　は　普及するでしょう。
【34357】Re:透析患者は頑固か？
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 jp2kik E-MAILWEB  - 16/3/21(月) 6:57 -
引用なし
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   ▼ヌーボー23さん：
>QB QD　とも　多いほうが　効率が良い　というのは　常識だと　思います。

　私自身の透析実感としてもそのように思います。

>QB250　QD500で　BUNのクリアランスは　230程度あるのでしょうか。
>たとえ　QD600に上げたところで　クリアランスは240前後　250を超えること
>は　ありません。

　確かに。そうでしょう。１：２ではないですから。

>透析液の費用は　1.2倍必要になり　わずかな　効率のアップでしかないのに
>死亡リスクの違いが出てくるのか費用対効果を考えると　経営者としては　QDは　上げたくない。QBを上げるほうが　効率を　上げやすい。

　確か、透析病院経営者の方が、透析液のコストの数値を記述されていました。いつの頃のコストか忘れてしまいましたが、数年前位か。水質加算２の話
も入っていましたから。水質加算２で、２００円が入り、透析患者　５時間透析の患者さんに掛かる透析液経費は、数百円とか。実質３００から４００円位
だったかと。シビアですね。それ程透析病院には、儲けがないのでしょうか。

　薄利多売で利益を上げる経済原則の透析病院でないと、経営が成り立たないのでしょうか。愛知では、新規透析患者の斡旋事件も起きましたから。

>透析液が　高効率の透析に対応していないので　少しぐらいの効率アップなら可能でしょうけど　少しぐらいの効率アップが
>腎臓の透析量から比べたら　死亡リスクが減るとは　考えにくい
>この文面には　コストがかかることが　言われていません。
>
>高QB　高QDは　コストがかかるけど　患者さんは長生きして　施設の患者さんが　増えて　経営的には　メリットが大きいという話なら　高QB　高QD　は普及するでしょう。

　患者さんもいろいろ。短い時間で、透析の質を問われない？で帰れる方を望まれる方も実際みえますから。

　透析病院として生き残るのは、さてどちらの方針の病院でしょうか。
　患者としては、長生きしたいのであれば、どうあるべきかを常に意識して
いたいものですね。
【34358】Re:透析患者は頑固か？
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 ヌーボー23  - 16/3/21(月) 7:30 -
引用なし
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   ▼jp2kikさん：

>>QB250　QD500で　BUNのクリアランスは　230程度あるのでしょうか。
>>たとえ　QD600に上げたところで　クリアランスは240前後　250を超えること
>>は　ありません。
>
>　確かに。そうでしょう。１：２ではないですから。

1：2　の根拠も　ありません。

QB250 QD1000 でも　クリアランスは　250を超えることは　ありません。

QDを上げれば上げるほど　費用対クリアランス　は　落ちますね。

QB300　QD500　でも　クリアランスは　270程度にはなります。
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