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【27748】抗利尿ホルモンなんかはどうでしょう kusakari 11/12/13(火) 12:47 [未読]
【27726】Re(1):長時間透析研究会の感想-1　10％食塩... akizy 11/12/12(月) 17:04 [未読]
【27732】Re(2):長時間透析研究会の感想-1　10％食塩... kusakari 11/12/12(月) 20:42 [未読]
【27717】長時間透析研究会の感想-1　10％...
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 kusakari  - 11/12/12(月) 7:42 -
引用なし
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   あんなにゆるい透析なのに，濃食塩水の注入頻度があんなに多いなんて，

設定体重が厳しすぎるとか，何かがおかしいと思わないのだろうか?
【27720】血流900!・7時間
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 kusakari  - 11/12/12(月) 15:49 -
引用なし
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   相変わらずびっくりさせてくれる方です．

血液ポンプは，外付けを加えて，回路も改変しています．
【27722】Re(1):長時間透析研究会の感想-...
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 epa  - 11/12/12(月) 16:22 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：
>あんなにゆるい透析なのに，濃食塩水の注入頻度があんなに多いなんて，
>
>設定体重が厳しすぎるとか，何かがおかしいと思わないのだろうか?

濃食塩水の御世話にならないために長時間透析するのでは？
【27723】Re(1):血流900!・7時間
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 epa  - 11/12/12(月) 16:25 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：

普通のシャント流ってどの程度でしたっけ？

>血液ポンプは，外付けを加えて，回路も改変しています．

こういう事はどこまで許されているのでしょうか？医療行為として。
【27724】Re(2):長時間透析研究会の感想-...
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 のい  - 11/12/12(月) 16:43 -
引用なし
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   ▼epaさん：
>▼kusakariさん：
>>あんなにゆるい透析なのに，濃食塩水の注入頻度があんなに多いなんて，
>>
>>設定体重が厳しすぎるとか，何かがおかしいと思わないのだろうか?
>
>濃食塩水の御世話にならないために長時間透析するのでは？

お二方の仰る通りです。

長時間透析のメリットがあーーー。と思いました。

オーバーナイト透析において夜間のplasma　refillingが本当に低下するのか？？

今後　検証していただくように　お願いしたいと思っています。
【27725】血流900!・7時間
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 のい  - 11/12/12(月) 16:54 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：
>相変わらずびっくりさせてくれる方です．
>
>血液ポンプは，外付けを加えて，回路も改変しています．


「透析のやりすぎ」という表現は　極力使用したくないのですが、

さすがに　あれは　・・・。

しかも　あまり元気ではない患者さんに対しての治療のようですので。。。

14Gを使用されているようで、せいぜい500ml/minしか確保できていないのでは？

とも思っています。


以前より「BUNが高いと、それを濃縮するために口渇が起こる。」という理論を展開されますが、

口渇をコントロールしているのは視床下部の口渇中枢で、Naであると認識しています。

ですから10% NaClもよくない。


あの個性的なstoryに無理がありませんかね？
【27726】Re(1):長時間透析研究会の感想-...
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 akizy  - 11/12/12(月) 17:04 -
引用なし
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   ▼kusakari先生
>あんなにゆるい透析なのに，濃食塩水の注入頻度があんなに多いなんて，
>
>設定体重が厳しすぎるとか，何かがおかしいと思わないのだろうか?


　高血圧の人は透析中に１３０ｍｍＨｇくらいに下がった場合でも、心虚血を起こすのでしょうか

　良く、濃食塩水を入れるのを見かけます。生理食塩水の方が良いと思いますが？

　限定自由食とかで、食塩を多めに取る指導も気になります。

　血流が極めて低いのはもっと気になりますが？

　
【27727】Re(1):血流900!・7時間
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 kusakari  - 11/12/12(月) 18:00 -
引用なし
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   ▼のいさん：

>しかも　あまり元気ではない患者さんに対しての治療のようですので。。。

現場を見てみたいとも思いました．どうやっているんだろう?

>14Gを使用されているようで、せいぜい500ml/minしか確保できていないのでは？
>
>とも思っています。

ですね．


>以前より「BUNが高いと、それを濃縮するために口渇が起こる。」という理論を展開されますが

BUNなのか，何なのか，透析量を増やす事で口渇が減ったという方は結構いました．

>口渇をコントロールしているのは視床下部の口渇中枢で、Naであると認識しています。

主役はそうなのでしょうが・・・
【27729】Re(3):長時間透析研究会の感想-...
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 kusakari  - 11/12/12(月) 18:42 -
引用なし
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   ▼のいさん：
>オーバーナイト透析において夜間のplasma　refillingが本当に低下するのか？？

頭の方でUFRかけ過ぎかも?
【27730】Re(3):長時間透析研究会の感想-...
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 kusakari  - 11/12/12(月) 18:44 -
引用なし
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   ▼のいさん：

>オーバーナイト透析において夜間のplasma　refillingが本当に低下するのか？？

HHDで終夜透析の方でそういう話を聞きますか?　　小生は知らないけど．
【27731】Re(4):長時間透析研究会の感想-...
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 epa  - 11/12/12(月) 20:08 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：
>▼のいさん：
>
>>オーバーナイト透析において夜間のplasma　refillingが本当に低下するのか？？

plasma refillimgの意味が判らず調べてみました。ボールペンなんかのレフィル
の意味に近い？・・・再充填。

>HHDで終夜透析の方でそういう話を聞きますか?　　小生は知らないけど．

オーバーナイトで plasma refilling が低下し，血圧が低下。と言うことでしょ
うか？・・・で，濃食塩水？

最近，終了時はいつも１００を切ります。これも関係あるのでしょうか？
最初は１２０mmHgぐらいですが・・・

Hb は高いです。
【27732】Re(2):長時間透析研究会の感想-...
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 kusakari  - 11/12/12(月) 20:42 -
引用なし
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   ▼akizyさん：
>　高血圧の人は透析中に１３０ｍｍＨｇくらいに下がった場合でも、心虚血を起こすのでしょうか

高血圧の程度と罹患期間によってはそれくらいでもおかしくなる場合は全くないとは言えませんが、

普通はベストの血圧ですね。
【27733】Re(5):長時間透析研究会の感想-...
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 kusakari  - 11/12/12(月) 20:44 -
引用なし
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   ▼epaさん：

>オーバーナイトで plasma refilling が低下し，血圧が低下。と言うことでしょ
>うか？

夜中といえば、抗利尿ホルモンの活性が上がるのは間違いないでしょうが・・・

ひょっとしたら関与するかもしれません。

>最近，終了時はいつも１００を切ります。これも関係あるのでしょうか？
>最初は１２０mmHgぐらいですが・・・

当院でも、それくらいでも血流４００くらい平気に回っている人も居ますから・・・
【27734】Re(5):長時間透析研究会の感想-...
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 goronbo WEB  - 11/12/12(月) 21:29 -
引用なし
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   ▼epaさん：
>plasma refillimgの意味が判らず調べてみました。ボールペンなんかのレフィル
>の意味に近い？・・・再充填。

今晩は。

plasma refillimg＝体液循環　と教わりました。
当方、脊損にて下半身の体液循環が極度に悪く、ドクターメドマーにて脚部をマッサージしながらの透析をしております。
【27735】Re(6):長時間透析研究会の感想-...
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 うた  - 11/12/12(月) 23:12 -
引用なし
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   カタカナで言うところのプラズマリフィリングですよね？(英語苦手なもので(^^;))
時折｢PR｣と略しているプロの方もお見受けしたりと。
自分(患者)は医療者さんから日本語だと｢血漿再充填｣と言うと教わってます。

透析中の除水・血管内のブラッドボリューム・間質(細胞？)間の水分移動と除水とをバケツリレーに例え、透析中除水速度と再充填がうまく噛み合わず血圧低下する要因の一つとして｢イメージ｣的、簡易的に患者同士で話したりもしてます。

プロから見るとあまりに簡略化しすぎな｢イメージ｣かもですが(^^;)

貯水槽(間質)→バケツ係(血液状態)→貯水槽(血管内→バケツ係(除水システム)→排水槽という流れのイメージです。
これでは｢バケツリレー｣とは言わないんじゃないかという意見も(((^^;)
【27736】Re(1):血流900!・7時間
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 だーちゃん  - 11/12/12(月) 23:38 -
引用なし
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   ▼のいさん：
>以前より「BUNが高いと、それを濃縮するために口渇が起こる。」という理論を展開されますが、
>口渇をコントロールしているのは視床下部の口渇中枢で、Naであると認識しています。
>ですから10% NaClもよくない。

のいさんが言われるように、口渇をコントロールしているのはNaでしょう。Na負荷は避ける方がいいと思います。
UN除去により低下する血漿浸透圧を、10%NaCl注入により細胞内から細胞外への水分移動で、血漿容量を変えずに血圧維持は可能となるでしょう。
しかしＮaを注入すると言うことは、結果的に飲水行動をとり、透析間体重増加も大きくなり、血圧上昇も大きくなると思います。急激な低血圧やつれが増加しない程度に徐々に10％NaClを減らしていくべきかと。

透析液Na濃度も132mEq/Lの時代から、透析中の血圧低下、不均衡症候群を少なくするため、140あるいは143mEq/Lへと高いものになりましたね。透析器の性能がよくなり、高い膜間圧差にて除水が可
能になったことから、濃度勾配よりも限外濾過によるNa除去の方向になったことから、10%NaCl注入が抵抗無く行なわれるところがあるのも事実。注入しないで済む治療を目指すべきかと。

研究会に参加していないので、内容が分からずピンボケ意見かな？
【27737】Re(6):長時間透析研究会の感想-...
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 epa  - 11/12/13(火) 0:01 -
引用なし
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   ▼goronboさん：
>
>今晩は。

こんばんは・・・ ^^;

>plasma refillimg＝体液循環　と教わりました。
>当方、脊損にて下半身の体液循環が極度に悪く、ドクターメドマーにて脚部をマッサージしながらの透析をしております。

これ http://xn--pck6a2ac9hqa2qd.com/　ですね。なるほど，勉強になります。
脚部にムレは生じないでしょうか？

体液(血漿分)が血管→間質→細胞内→間質→血管へと循環・・・と言う意味かな？
【27740】Re(4):長時間透析研究会の感想-...
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 のい  - 11/12/13(火) 9:12 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：
>HHDで終夜透析の方でそういう話を聞きますか?　　小生は知らないけど．

無いと（ナイト）思います。

夜間のplasma refillingが上昇するとなれば

オーバーナイトHHD自体を再考しなければならなくなります。

やはり10% NaClは無しでしょう。
【27741】Re(7):長時間透析研究会の感想-...
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 のい  - 11/12/13(火) 9:21 -
引用なし
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   ▼epaさん：
>▼goronboさん：

>体液(血漿分)が血管→間質→細胞内→間質→血管へと循環・・・と言う意味かな？

そういうことです。

血管（シャント）を通じて除水をするわけなので、そのまま血管が空虚になれば血圧は下がります。

除水の際に、細胞内→間質→血管へ上手に体液が再充填されて血圧が維持できる体質の人がplasma refillingが良い人。

細胞内→間質→血管への体液の再充填が遅れた結果、血圧が維持しにくい体質の人がplasma refillingが悪い人。

そう理解されてよいかと思います。
【27742】Re(5):長時間透析研究会の感想-...
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 のい  - 11/12/13(火) 9:23 -
引用なし
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   ▼のいさん：
>▼kusakariさん：
>
>夜間のplasma refillingが上昇するとなれば
>
>オーバーナイトHHD自体を再考しなければならなくなります。
>
>やはり10% NaClは無しでしょう。

夜間のplasma refillingが低下・・・の　記載ミスでした。
【27744】Re(2):血流900!・7時間
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 のい  - 11/12/13(火) 11:13 -
引用なし
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   ▼だーちゃんさん：
>▼のいさん：
>>以前より「BUNが高いと、それを濃縮するために口渇が起こる。」という理論を展開されますが、
>>口渇をコントロールしているのは視床下部の口渇中枢で、Naであると認識しています。
>>ですから10% NaClもよくない。
>
>のいさんが言われるように、口渇をコントロールしているのはNaでしょう。Na負荷は避ける方がいいと思います。
>UN除去により低下する血漿浸透圧を、10%NaCl注入により細胞内から細胞外への水分移動で、血漿容量を変えずに血圧維持は可能となるでしょう。
>しかしＮaを注入すると言うことは、結果的に飲水行動をとり、透析間体重増加も大きくなり、血圧上昇も大きくなると思います。急激な低血圧やつれが増加しない程度に徐々に10％NaClを減らしていくべきかと。
>
>透析液Na濃度も132mEq/Lの時代から、透析中の血圧低下、不均衡症候群を少なくするため、140あるいは143mEq/Lへと高いものになりましたね。透析器の性能がよくなり、高い膜間圧差にて除水が可
>能になったことから、濃度勾配よりも限外濾過によるNa除去の方向になったことから、10%NaCl注入が抵抗無く行なわれるところがあるのも事実。注入しないで済む治療を目指すべきかと。
>
>研究会に参加していないので、内容が分からずピンボケ意見かな？

ピンボケではありません。

ベスト・アンサーだと思います。
【27748】抗利尿ホルモンなんかはどうでし...
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 kusakari  - 11/12/13(火) 12:47 -
引用なし
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   ▼のいさん：

バゾプレッシンの腎外の作用なんて研究している人はいませんかね?

案外面白いかも
【27751】Re(8):長時間透析研究会の感想-...
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 epa WEB  - 11/12/13(火) 13:40 -
引用なし
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   ▼のいさん：
>
>除水の際に、細胞内→間質→血管へ上手に体液が再充填されて血圧が維持できる体質の人がplasma refillingが良い人。
>
>細胞内→間質→血管への体液の再充填が遅れた結果、血圧が維持しにくい体質の人がplasma refillingが悪い人。
>
>そう理解されてよいかと思います。

ありがとうございます。

４時間，週３回透析のころは，降圧剤を服用しても高血圧状態で，２時間から
３時間で血圧急降下。ダウンしていました。

この頃は，plasma refillingが悪い人だったのかも。

それが４時間半，週３回になってダウンしなくなり，４時間半，週４回では降
圧剤も不要となり，血圧変動が緩和されましたが，７時間，週３.５〜４回の現
在。終了時は９０mmHg前後に低下します。

心胸比は４２％程度で，体重増加は５年で５kg以上アップ。未だ体重を増やす
のか？(変な悩みです)
【27752】Re(2):血流900!・7時間
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 epa WEB  - 11/12/13(火) 13:51 -
引用なし
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   ▼だーちゃんさん：
>しかしＮaを注入すると言うことは、結果的に飲水行動をとり、透析間体重増加も大きくなり、血圧上昇も大きくなると思います。急激な低血圧やつれが増加しない程度に徐々に10％NaClを減らしていくべきかと。

少し話がそれますが，透析開始時の手技として，プライミング後の生食を殆ど
捨てずに，Ａ側から少しだけ血液を取り込んだだけでそのままＶ側へ流してし
まうケースと，ダイアライザーの４分の３以上まで血液を取り込んでから(そ
の分の生食は排出)Ｖ側へ戻すケースがある様です。

その二通りを経験した結果，前者の方法では高血圧状態の場合は更に血圧が上
昇した感覚が有り，実際にも高くなっていました。
(次回から後者にしてくれと懇願しましたが・・・)

この辺の手技はどちらが正しいのでしょうか？

急激な血圧降下時は，10%-Naclよりは生食200ml投入の方が早く楽になった記
憶はあります。
【27754】しっかり透析は肥る事が多い
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 kusakari  - 11/12/13(火) 14:11 -
引用なし
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   ▼epaさん：

>心胸比は４２％程度で，体重増加は５年で５kg以上アップ。未だ体重を増やす
>のか？(変な悩みです)

agingによる脂肪蓄積という事も有りますしね．

うちの患者さんで半年で6kg，1年で10kg肥った人も居ます（週3回でですよ）．

HHDの人はデータよりも体感を大事にしましょう．
【27755】塩注入問題
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 kusakari  - 11/12/13(火) 16:56 -
引用なし
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   ▼epaさん：

>急激な血圧降下時は，10%-Naclよりは生食200ml投入の方が早く楽になった記憶はあります。

当然ですね．

それから，10％食塩液を使うなら50％糖液を使った方が良いでしょう．代謝されますし．
【27756】Re(1):しっかり透析は肥る事が多...
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 のい  - 11/12/13(火) 17:09 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：
>▼epaさん：
>
>>心胸比は４２％程度で，体重増加は５年で５kg以上アップ。未だ体重を増やす
>>のか？(変な悩みです)
>
>agingによる脂肪蓄積という事も有りますしね．
>
>うちの患者さんで半年で6kg，1年で10kg肥った人も居ます（週3回でですよ）．
>
>HHDの人はデータよりも体感を大事にしましょう．


まず、透析導入前の自分のベストの体重がどれくらいであったのか。

週3回4時間透析の患者がどんどん消耗していく中、

心胸比が保たれて筋肉や脂肪がつくことは透析条件としてベターであると思います。

今後、あえてdataに着目するとすれば脂質異常でしょう。

HDLコレステロールを正常以上に保ちつつ、中性脂肪やLDLコレステロールが管理できれば

より健康的だと思います。
【27761】Re(1):しっかり透析は肥る事が多...
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 epa  - 11/12/13(火) 21:16 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：
>agingによる脂肪蓄積という事も有りますしね．

異議なし！　;_;

>うちの患者さんで半年で6kg，1年で10kg肥った人も居ます（週3回でですよ）．

参った！

>HHDの人はデータよりも体感を大事にしましょう．

そうですね。・・・事実，データをあまり気にしなくなりまた。 :p
【27762】Re(2):しっかり透析は肥る事が多...
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 epa  - 11/12/13(火) 21:25 -
引用なし
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   ▼のいさん：
>まず、透析導入前の自分のベストの体重がどれくらいであったのか。

う〜ん・・・ベスト体重より１０kg増。 :p

>今後、あえてdataに着目するとすれば脂質異常でしょう。
>
>HDLコレステロールを正常以上に保ちつつ、中性脂肪やLDLコレステロールが管理できれば
>
>より健康的だと思います。

LDLが多めで運動不足と言われております。
【27763】Re(1):しっかり透析は肥る事が多...
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 すーさん  - 11/12/13(火) 22:06 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：
>うちの患者さんで半年で6kg，1年で10kg肥った人も居ます（週3回でですよ）．

当院でも、１年で１０ｋｇ以上太った方は少なくても３人はいます。
以前調べた平均が４ｋｇ増でした。

でも、これって転院時に心不全が有るから転院後１ｋｇぐらいＤＷが下がるんです。それからの増加です。
その分を含めるともっと体重は増えている模様です。

一番の悩みは血糖管理なんですよね。
【27765】Re(3):血流900!・7時間
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 だーちゃん  - 11/12/13(火) 23:41 -
引用なし
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   ▼epaさん：
>この辺の手技はどちらが正しいのでしょうか？

(社）日本透析医会の「安定期慢性維持透析の保険診療マニュアル（平成10 年改訂）」
に透析時間が定義されております（3頁）。「透析時間とはシャントから動脈血をダイ
アライザーに導き入れる時を起点として、ダイアライザーの血液を生体に返却し終え
た時点までとする・・・」とあります。
http://www.touseki-ikai.or.jp/htm/07_manual/doc/man.pdf

同じく日本透析医会の「透析医療事故防止のための標準的透析操作マニュアル」には、
6頁に透析開始の手順が示されておりますが、A、Vを血液回路に接続してから血液ポン
プを流すとなってます。
http://www.touseki-ikai.or.jp/htm/07_manual/doc/jikoboshiman.pdf

また、透析療法合同専門委員会編集の「血液浄化療法ハンドブック」の血液透析操作
運用のなかで、透析開始時の手順として穿刺、介助ならびに回路の接続とあり、その
後、装置等の運転開始ならびに条件設定とあります。

よって、厳密に言うと前者が正解でしょう。プライミングボリューム(回路+ダイアラ
イザ）が110mLならば、そのまま入ると約1ｇの食塩が負荷されることになります。

> 急激な血圧降下時は，10%-Naclよりは生食200ml投入の方が早く楽になった記憶はあります。

10%-NaCl 20mLの食塩量2ｇ、生食200mLは1.8ｇでそんなに変りませんが、細胞内から
細胞外への水分移動のほかに生食の場合、そのボリュームも影響し血管内抵抗はupし
て、早く楽になったのでは。
【27767】Re(4):血流900!・7時間
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 epa WEB  - 11/12/14(水) 13:49 -
引用なし
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   ▼だーちゃんさん：
>▼epaさん：
>>この辺の手技はどちらが正しいのでしょうか？
>
>よって、厳密に言うと前者が正解でしょう。プライミングボリューム(回路+ダイアラ
>イザ）が110mLならば、そのまま入ると約1ｇの食塩が負荷されることになります。

だーちゃんさん，的確な引用をありがとうございます。実は・・・それらを読んだ結
果，先の件に対する明快な表現がされていないと思い，体感が，

>> 急激な血圧降下時は，10%-Naclよりは生食200ml投入の方が早く楽になった記憶はあります。

となるにもかかわらず，前者の手技が「正しい」かのようにも受け取れるのがどうな
のかなぁ？と，思った次第です。

今まで御世話になった透析施設は５箇所になりますが，Ａ側を接続後，すぐにＶ側を
接続して透析を始めたところは１箇所だけだったっと思います。実際はこの手技の方
が多数派なのでしょうか？

>10%-NaCl 20mLの食塩量2ｇ、生食200mLは1.8ｇでそんなに変りませんが、細胞内から
>細胞外への水分移動のほかに生食の場合、そのボリュームも影響し血管内抵抗はupし
>て、早く楽になったのでは。

10%-NaClではカーッとした熱さを感じますが，それでおしまい。生食の場合は速やかに
血圧が戻る感がありました。
【27768】Re(5):血流900!・7時間
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 だーちゃん  - 11/12/14(水) 23:51 -
引用なし
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   ▼epaさん：
>だーちゃんさん，的確な引用をありがとうございます。実は・・・それらを読んだ結
>果，先の件に対する明快な表現がされていないと思い，体感が，

>となるにもかかわらず，前者の手技が「正しい」かのようにも受け取れるのがどうな
>のかなぁ？と，思った次第です。

マニュアルすなわち手引書ですから、具体的な行動、方法が示されております。経験不
足のスタッフにも一定の手順を補うためのものと理解されたらよろしいのでは。非常識
な対応をしないように。ですから、問題があれば解決の手段として組織の長、責任者が
状況を判断し、対応していただければよいのでは。前の医療機関ではこうだったからと、
技士、看護師が判断するのではなく、医師が決められたらよろしいのでは（これ大事）。
患者さんは先生に相談し、手順を決めていただければどうでしょう。

>今まで御世話になった透析施設は５箇所になりますが，Ａ側を接続後，すぐにＶ側を
>接続して透析を始めたところは１箇所だけだったっと思います。実際はこの手技の方
>が多数派なのでしょうか？

実際はこの手技の方が少数派ではないでしょうかね。皆さんどうですか？

中空糸型ダイアライザが世に出る前の、むか〜し昔の透析器、コイル、積層型は充填
血液量が多くなるので、ほとんど生食を捨て透析器を血液で満たす状態にすると、脱
血による血圧低下となり、これを回避すべく直ぐにＶ側をつないだ名残では。
【27771】Re(6):血流900!・7時間
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 epa WEB  - 11/12/15(木) 10:40 -
引用なし
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   ▼だーちゃんさん：
>
>技士、看護師が判断するのではなく、医師が決められたらよろしいのでは（これ大事）。
>患者さんは先生に相談し、手順を決めていただければどうでしょう。

仰る通りでそれが大事だお思います。私も。

ただそう言う医師ばかりでは無くて，その施設のボス的スタッフの良いなりだったり
しますしねぇ・・・これは私の個人的偏見ですけど。

>>今まで御世話になった透析施設は５箇所になりますが，Ａ側を接続後，すぐにＶ側を
>>接続して透析を始めたところは１箇所だけだったっと思います。実際はこの手技の方
>>が多数派なのでしょうか？
>
>実際はこの手技の方が少数派ではないでしょうかね。皆さんどうですか？

ＨＨＤでも生食をある程度捨ててからつなぎます。ただ，長時間透析ならこの余分な
塩分は無視して良いのかも知れませんが・・・

>中空糸型ダイアライザが世に出る前の、むか〜し昔の透析器、コイル、積層型は充填
>血液量が多くなるので、ほとんど生食を捨て透析器を血液で満たす状態にすると、脱
>血による血圧低下となり、これを回避すべく直ぐにＶ側をつないだ名残では。

塩分管理を厳しく言いながら，開始時に塩分が体内に入ることに抵抗がないという考
えがどうなのかな？と。ですからこの手技が当たり前だとすると一寸，合点が行かな
いと思った次第です。

仰る様に大した量では無いのかも知れませんが，患者の気持ちとして・・・矛盾を。
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