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▼ 【30394】医師には賢明な選択をされることを願いたい。 ｙ-ｆ 12/9/15(土) 6:25 [未読]
【30395】Re(1):医師には賢明な選択をされることを願... kusakari 12/9/15(土) 8:41 [未読]
【30400】Re(2):医師には賢明な選択をされることを願... ｙ-ｆ 12/9/15(土) 17:44 [未読]
【30403】Re(3):医師には賢明な選択をされることを願... kusakari 12/9/15(土) 19:12 [未読]
【30404】Re(4):医師には賢明な選択をされることを願... ｙ-ｆ 12/9/15(土) 22:48 [未読]
【30407】Re(3):医師には賢明な選択をされることを願... ヌーボー19 12/9/16(日) 6:57 [未読]
【30409】Re(4):医師には賢明な選択をされることを願... ｙ-ｆ 12/9/16(日) 22:09 [未読]
【30396】Re(1):医師には賢明な選択をされることを願... ヌーボー19 12/9/15(土) 9:31 [未読]
【30397】Re(1):医師には賢明な選択をされることを願... ヌーボー19 12/9/15(土) 10:02 [未読]
【30406】Re(2):医師には賢明な選択をされることを願... ｙ-ｆ 12/9/16(日) 2:50 [未読]
【30394】医師には賢明な選択をされること...
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 ｙ-ｆ  - 12/9/15(土) 6:25 -
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   　はじめて投稿いたします。
　どのような透析液においても大量補液のオンラインＨＤＦは、
生理学上、個々の生体において微妙に違う陽イオン、陰イオン
のバランスを崩す恐れがないでしょうか。
　また、生体を維持するために必要な物質分子（多くは未解明）
を大量に除去している可能性も否定できません。
　現在のダイアライザー（４型・５型）で、水質管理加算（２）
を取得している施設において５時間程度のＨＤを施行した場合、
程よい内部濾過量を得ることで身体に負担が少ない安定した治療
が行え、かつ、大きな分子の毒素も必要最小限除去でき安全な
透析治療の提供に寄与しているように思われます。
　個々の患者さんの肌のツヤ、ハリが上記に揚げた程よい透析
治療の結果だと感じています。
　個人の見解ですが過度・過少にならないようバランスを大切
にしたいと思っています。
　
【30395】Re(1):医師には賢明な選択をされ...
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 kusakari  - 12/9/15(土) 8:41 -
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   ▼ｙ-ｆさん：
>　はじめて投稿いたします。

こんにちは，患者さんですか？医療従事者？

透析液が綺麗な事は最低条件ですが，

5時間程度の血液透析と言っても，血流200と500，600では全く違いますし，

確かに，血液透析自体は急激に体内環境が変化しますので，一概にガンガンやればよいというものではありません。

しかし，患者さんの対応力・体力自体も10人10色です．

透析で抜け過ぎて補わなければならないものもあるでしょうが，それはそうすればよいだけの事です。

逆にお示しの様な「決めつけ」も如何かな？と思います。

現時点では透析量と生命予後は相関します。

適当に透析をして適当に生きれば良いという御提案ならば，そういう考え方も有るとは思います。
【30396】Re(1):医師には賢明な選択をされ...
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 ヌーボー19  - 12/9/15(土) 9:31 -
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   ▼ｙ-ｆさん：

5時間のHDしか　できない環境なのでしょうか。オンラインHDFを否定したくもなりますね。気持ちはよくわかります。

また　同じ話をしてしまいますが
　
昔　APS-EのHDと　APS-SのボトルHDFを　交互におこない　どの尿毒素の除去が　影響して　HDFのほうが良い結果になったのかは　証明できませんが　明らかに違いました。

HDFには　コストがかかり　施設としては　限定的な　治療になってしまいますが　HDFは　HDよりも　よい治療であることには　間違いないと　確信しています。　

オンラインHDFをするか　しないかは　患者さんが　決めることで　やりたくなければ　やらない選択はあるのではないですか
【30397】Re(1):医師には賢明な選択をされ...
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 ヌーボー19  - 12/9/15(土) 10:02 -
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   ▼ｙ-ｆさん：
>　はじめて投稿いたします。
>　どのような透析液においても大量補液のオンラインＨＤＦは、
>生理学上、個々の生体において微妙に違う陽イオン、陰イオン
>のバランスを崩す恐れがないでしょうか。
補液は透析液を使っています　で　ダイアライザーの前に入れて　透析液の中を流れて　体の中に入っていきます。バランスを崩すのは　HDと　そう変わらないのではないかと思います。
バランスが　大きく崩れるぐらいなら　問題になっているでしょう

>　また、生体を維持するために必要な物質分子（多くは未解明）
>を大量に除去している可能性も否定できません。
選択的な除去はHDでもできませんので　HDでも　心配されます
>　現在のダイアライザー（４型・５型）で、水質管理加算（２）
>を取得している施設において５時間程度のＨＤを施行した場合、
>程よい内部濾過量を得ることで身体に負担が少ない安定した治療
>が行え、かつ、大きな分子の毒素も必要最小限除去でき安全な
>透析治療の提供に寄与しているように思われます。
程よい内部濾過量の意味も　濾過量自体どの程度で良いのでしょう。
大きな分子の毒素は　どの程度抜ければよいのでしょう　必要最小限の量とは　どの程度ででしょう。α1MGで　除去率35％でしょうか　でアルブミンが　2ｇ
そうなれば　オンラインHDFでないと　対応できないでしょう

>　個々の患者さんの肌のツヤ、ハリが上記に揚げた程よい透析
>治療の結果だと感じています。
透析量を増やせば　かなり良い状態を維持できることは　経験しています。
>　個人の見解ですが過度・過少にならないようバランスを大切
>にしたいと思っています。
抜け過ぎの心配をしながら　数年かけて　現状の透析量にまで増やしてきましたが　正解か　は　わかりません　たぶん　正解だと信じています。

オンラインHDFの除去特性は　β2MGよりも　大きい尿毒素の除去効率が　すこし　よくなる程度です。大きい尿毒素については　週3回の透析では　そう簡単に　不足することは　考えれません。
アルブミンのロスが　α1MGの除去を求めると　増えてくるので　アルブミンのロスを考えた　オンラインHDFの　条件設定　HDFフィルターの設定をしています。

アルブミンをロスを嫌う先生もいますので　あくまでも私個人の意見です。
【30400】Re(2):医師には賢明な選択をされ...
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 ｙ-ｆ  - 12/9/15(土) 17:44 -
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   ▼kusakariさん：
>5時間程度の血液透析と言っても，血流200と500，600では全く違いますし，

　現在の患者監視装置においては、透析液流量を600〜700維持できるため
膜面積は大きなもので、血液流量は患者さん個々の状態を考慮し、200〜300
の範囲が妥当と考えています。
　当然、血流量を増やせば内部濾過量（逆濾過量）も増加し、１回当たり
５〜１０ＬのＨＤＦ効果が見込め急激な電解質の変化が和らぎ循環状態は安定し
ます。
　
　
>透析で抜け過ぎて補わなければならないものもあるでしょうが，それはそうすればよいだけの事です。

　補わなければいけないものが、すべて食事で採れれば良いのですが、そうで
なければ本末転倒になってしまいます。

>逆にお示しの様な「決めつけ」も如何かな？と思います。

　「決めつけ」ではなく、バランスを問いたかったのです。
　
>適当に透析をして適当に生きれば良いという御提案ならば，そういう考え方も有るとは思います。

　適当にとはどこにも書いておりませんが、バランスが何事においても大事です。
【30403】Re(3):医師には賢明な選択をされ...
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 kusakari  - 12/9/15(土) 19:12 -
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   ▼ｙ-ｆさん：

考え直せば，

5時間という前提はかなり良い提案でしたね．

血流に関しては，患者にあわせれば良いわけですが，300までに限定する必然性は有りませんね．

仰るとおりにバランスは大事ですが，

それを患者に任せるのか，医療側で積極的に介入するのか，

若い元気な人，特に男性は好きなだけ食べさせておけば概ねOK

そうじゃない人は，色々介入せざるを得ないでしょう．
【30404】Re(4):医師には賢明な選択をされ...
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 ｙ-ｆ  - 12/9/15(土) 22:48 -
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   ▼kusakariさん：


>血流に関しては，患者にあわせれば良いわけですが，300までに限定する必然性は有りませんね．

　仰るとおり仮に透析液流量を700とすれば血液流量350〜400ぐらいまで
上げれば効果が高いと思います。


>それを患者に任せるのか，医療側で積極的に介入するのか，
>若い元気な人，特に男性は好きなだけ食べさせておけば概ねOK
>そうじゃない人は，色々介入せざるを得ないでしょう．

　そうですね、確かに多方面から見ても難しい問題です。
　
　御クリニックが提唱されてこられた、オンラインＨＤＦは水質基準の
厳格化による、膜の透水性を高めた高性能のダイアライザーを作り上げ
た根幹となり、今日の透析医療の発展に大きく貢献されてたと思います。
　現在の日本政治の流れと同じく、地方からの発信が発表会だけのため
の陳腐な日本透析医学会、ＨＤＦ研究会を変え　全国の患者がより良い
透析治療が受けれるよう期待しております。
【30406】Re(2):医師には賢明な選択をされ...
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 ｙ-ｆ  - 12/9/16(日) 2:50 -
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   ▼ヌーボー19さん：
　レス遅くなりごめんなさいね。
　大量補液によるオンラインＨＤＦ治療について現時点では否定も肯定もしません。
　【30400】【30403】をご参照ください。
【30407】Re(3):医師には賢明な選択をされ...
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 ヌーボー19  - 12/9/16(日) 6:57 -
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   ▼ｙ-ｆさん：
>▼kusakariさん：
>>5時間程度の血液透析と言っても，血流200と500，600では全く違いますし，
>
>　現在の患者監視装置においては、透析液流量を600〜700維持できるため
>膜面積は大きなもので、血液流量は患者さん個々の状態を考慮し、200〜300
>の範囲が妥当と考えています。
>　当然、血流量を増やせば内部濾過量（逆濾過量）も増加し、１回当たり
>５〜１０ＬのＨＤＦ効果が見込め急激な電解質の変化が和らぎ循環状態は安定し
>ます。

1時間当たり　1L〜2L程度の逆濾過量で　電解質の変化が和らぐのでしょうか？　ダイアライザーの中を血液が通る間に　拡散で　補正されてしまうのではないでしょうか。
安定になぜつながるのか　わかりません。
透析液の濃度を変えたり　不足する電解質を補充するとか　血流量を落とすなどをすれば　変化が和らぎ　安定する方向になると思います。
現実には　血流量を調整して　長時間透析を私のクリニックでは　行っています。
6時間　QB300　を上限に　設定しています。

>>透析で抜け過ぎて補わなければならないものもあるでしょうが，それはそうすればよいだけの事です。
>
>　補わなければいけないものが、すべて食事で採れれば良いのですが、そうで
>なければ本末転倒になってしまいます。

現実には　補足する栄養素を　すべて把握することは　できません。水溶性のビタミン　葉酸　カルニチンも　血液検査をしたことがありません。
ので　少しずつ　状態を見ながら　透析量を上げていくしかありません。
症状が出てくれば　検査をして　補充する。方法しか取れません。
正解は　わかりません　たぶん大丈夫だろうということ　と　透析量を増やすことのほうが　メリットがあると信じているから　透析量をできるだけ増やしています。

>>適当に透析をして適当に生きれば良いという御提案ならば，そういう考え方も有るとは思います。
>
>　適当にとはどこにも書いておりませんが、バランスが何事においても大事です。
バランスといわれても　すべての栄養素の血液検査を行っていないので　厳密な　バランスは　できません　血ガスすらも行いません　
経験と勘　で　バランスが　とれているであろうと　判断しているだけで　検査すれば　崩れている場合もあります　標準的な透析でも　崩れている場合が　考えれます。
限られた診療報酬の中で　よい良いと思われる透析をするしかありません。
しっかり透析を進めるようになりましたが　上限は　わかっていません。

結局　透析量を　数年かけて　増やしてきましたが　週3回　では　栄養素の補足の影響で何らかの
症状が出てきたのは　今のところ　亜鉛とビタミンB群でしょうか　一時的に薬を補充しました。

ビタミンC　ビタミンB群の　透析後　毎回　注射で　入れています。
【30409】Re(4):医師には賢明な選択をされ...
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 ｙ-ｆ  - 12/9/16(日) 22:09 -
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   ▼ヌーボー19さん：
>1時間当たり　1L〜2L程度の逆濾過量で　電解質の変化が和らぐのでしょうか？　ダイアライザーの中を血液が通る間に　拡散で　補正されてしまうのではないでしょうか。
>安定になぜつながるのか　わかりません。
>透析液の濃度を変えたり　不足する電解質を補充するとか　血流量を落とすなどをすれば　変化が和らぎ　安定する方向になると思います。
>現実には　血流量を調整して　長時間透析を私のクリニックでは　行っています。
>6時間　QB300　を上限に　設定しています。

>>>透析で抜け過ぎて補わなければならないものもあるでしょうが，それはそうすればよいだけの事です。
>>
>>　補わなければいけないものが、すべて食事で採れれば良いのですが、そうで
>>なければ本末転倒になってしまいます。
>
>現実には　補足する栄養素を　すべて把握することは　できません。水溶性のビタミン　葉酸　カルニチンも　血液検査をしたことがありません。
>ので　少しずつ　状態を見ながら　透析量を上げていくしかありません。
>症状が出てくれば　検査をして　補充する。方法しか取れません。
>正解は　わかりません　たぶん大丈夫だろうということ　と　透析量を増やすことのほうが　メリットがあると信じているから　透析量をできるだけ増やしています。
>
>>>適当に透析をして適当に生きれば良いという御提案ならば，そういう考え方も有るとは思います。
>>
>>　適当にとはどこにも書いておりませんが、バランスが何事においても大事です。

>バランスといわれても　すべての栄養素の血液検査を行っていないので　厳密な　バランスは　できません　血ガスすらも行いません　
>経験と勘　で　バランスが　とれているであろうと　判断しているだけで　検査すれば　崩れている場合もあります　標準的な透析でも　崩れている場合が　考えれます。
>限られた診療報酬の中で　よい良いと思われる透析をするしかありません。
>しっかり透析を進めるようになりましたが　上限は　わかっていません。
>結局　透析量を　数年かけて　増やしてきましたが　週3回　では　栄養素の補足の影響で何らかの
>症状が出てきたのは　今のところ　亜鉛とビタミンB群でしょうか　一時的に薬を補充しました。
>ビタミンC　ビタミンB群の　透析後　毎回　注射で　入れています。


　電解質は細胞内外において微妙なバランスをとっており、
また、個人においても微妙に異なっているため輸液の静注
でも有害事象を訴える方はおられます。
　
　限られた原資の中での透析治療ですので、工夫も良いと
思います。
　主治医とよくご相談され、ご自分とってより良い治療を
受けてください。
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