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【31944】Re(1):RLLが治ったような気がする？！ ヌーボー20 13/6/11(火) 6:51 [未読]
【31945】Re(2):RLLが治ったような気がする？！ 希望 13/6/11(火) 7:49 [未読]
【31947】Re(2):RLLが治ったような気がする？！ maeda 13/6/11(火) 12:25 [未読]
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【31943】RLLが治ったような気がする？！
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 希望 WEB  - 13/6/10(月) 21:32 -
引用なし
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   透析室の新設のともない、既設設備の交換も行われました。
その結果、カットフィルターが、各々の透析機に付き、
ユースポイントでのパイロジェンは検出限界以下になりました。

ちなみに、以前はRO出口で0.05EU/ml、カットフィルター無。

今週で2週間目になるのですが、ムズムズしなくなった。
オンラインＨＤＦにすると改善すると言われてますが、
水質に起因するのではないかと、、、、思いました。

又、オンラインＨＤＦとＨＤは、低分子除去？高分子除去？で一長一短。
状況に応じて選択した方が良いと言う意見も、、、、
いずれにしても、水質が物を言うとか、、、、

そう考えると、原水の水質の良い日本は、透析に向いている国かも、、、、
【31944】Re(1):RLLが治ったような気がす...
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 ヌーボー20  - 13/6/11(火) 6:51 -
引用なし
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   ▼希望さん：

清浄化に対する　考え方に不安を　抱きますね。

末端に　ETRF をつけたら　末端では　ETは　感度以下には　なりましょう。

でも　ETRFで　素通りの　不純物もございます。ROから　きれいにするのが　基本ですよ。

私なら　新しい透析室で　5時間　HDのほうが　良いように思います。

個人のロッカーがなくても　飲食　ができなくても、

水質の問題を抜きにすれば　HDよりオンラインHDFのほうが　良いのに決まっています。

小分子の抜けが　多少落ちるのが　嫌なら　後補液オンラインHDFという方法も　ありますね。

うちの地域の水道水は　汚いらしい。

酒を造っている地域で　地下水をくみ上げて　浄化して　その水を　原水にしているところは

羨ましいですね。
【31945】Re(2):RLLが治ったような気がす...
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 希望 WEB  - 13/6/11(火) 7:49 -
引用なし
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   ▼ヌーボー20さん：
>私なら　新しい透析室で　5時間　HDのほうが　良いように思います。
新しい透析室は一律４時間設定に決めたそうです。

>個人のロッカーがなくても　飲食　ができなくても、
>水質の問題を抜きにすれば　HDよりオンラインHDFのほうが　良いのに決まっています。

最近思うのは、ダイアライザーの選定ではないかと、、、
V型で血流量を多くするのがBESTと思っています。
HDFはリスクも有る様な気がします。

>酒を造っている地域で　地下水をくみ上げて　浄化して　その水を　原水にしているところは
>羨ましいですね。
確かに、原水は重要です。
原水が良いとリスクが減りますから。。。。
【31947】Re(2):RLLが治ったような気がす...
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 maeda  - 13/6/11(火) 12:25 -
引用なし
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   ▼ヌーボー20さん：

>水質の問題を抜きにすれば　HDよりオンラインHDFのほうが　良いのに決まっています。

それは本当なのですか？　

わたしも以前はなんとなくそのように感じておりました。

しかし、現段階で

とくに日本で一般的に行われている前希釈オンラインHDFにおいては

super high flux HDとオンラインHDFの優劣については十分なコンセンサスは得られていないと認識しています。
【31948】Re(3):RLLが治ったような気がす...
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 ヌーボー20  - 13/6/11(火) 17:56 -
引用なし
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   ▼maedaさん：

去年　診療報酬で　オンラインHDFが　算定出来るようになりました

合併症防止の効果があると　評価されたのではないでしょうか

また　縛りまなく　透析患者なら　誰でも　できます。

普通に考えて　HDよりオンラインHDFのほうが良い治療です　言っても　いいのではないでしょうか
【31949】Re(2):RLLが治ったような気がす...
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 アローン  - 13/6/11(火) 20:10 -
引用なし
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   ▼ヌーボー20さん：
わが国で発達した前希釈on-line HDFは、適切に施行すれば4時間・週3回透析という条件では最強の治療方法であると私は考えております。
http://www.ibmd.jp/hdf/aisatsu.html

僕としては長時間透析をし、さらに透析中の血圧などの循環動態が安定する透析方法を選択したいと思います。
長時間+オンラインは最強かもしれませんが、すべてに当てはまることはないとも考えます。
http://ameblo.jp/doctor-k2/theme-10039347292.html


私がこの業界に入った２０年前。
そこではすでに行われていました。HD４時間が標準で若干名の３時間、３．５時間
多い方でも４．５時間の治療時間でした。
長時間透析という選択肢がなかった時代に密閉型から横取りした透析液を補液することにより濾過を生じさせ、
除水速度は通常のままという革新的な治療法でした。

4時間透析が生んだであろうオンラインHDF（と思っています。）がいつの間にかオンラインHDFは4時間でやるもの
となってはいないでしょうか？
【31950】Re(3):RLLが治ったような気がす...
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 ヌーボー20  - 13/6/11(火) 22:02 -
引用なし
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   ▼アローンさん：

>わが国で発達した前希釈on-line HDFは、適切に施行すれば4時間・週3回透析という条件では最強
>4時間透析が生んだであろうオンラインHDF（と思っています。）がいつの間にかオンラインHDFは4時間でやるもの
>となってはいないでしょうか？
>
大阪でも　長時間透析を　うたっていますが　オンラインHDFは　4時間しか　しない　という話は

聞きます。理由は　わかりません。

うちのクリニックでは　私には　6時間の提案が　ありましたし　4時間でやるものという　事には

なっていませんね
【31951】オンラインHDFについて
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 maeda  - 13/6/11(火) 22:41 -
引用なし
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   ▼ヌーボー20さん：

>去年　診療報酬で　オンラインHDFが　算定出来るようになりました
>
>合併症防止の効果があると　評価されたのではないでしょうか
>
>また　縛りまなく　透析患者なら　誰でも　できます。

あげ足をとる意図はないことを　どうかご理解くださいね。

2012年4月からオンラインHDFに対する保険点数が認められ
すべての慢性維持透析患者に施行可能となったことは喜ばしいことです。
おそらくオンラインHDFの臨床効果に「期待」してのことだと思います。

しかしそれはヌーボー20さんが先におっしゃた「HDよりオンラインHDFのほうが　良いのに決まっています。」ということとは別なのです。

>普通に考えて　HDよりオンラインHDFのほうが良い治療です　言っても　いいのではないでしょうか

それは違うと思います。
そう言い切ってしまうためには　われわれの立場では医学的根拠が必要なのですね。

血液透析処方ガイドライン2013年版（案）においても

「オンラインHDFは、少なくともローフラックス膜HDよりは生命予後の向上が得られ、さらに長期間施行することによりハイフラックス膜HD に対しての優位性も推定される。しかし生命予後改善の確実な証拠は未だ得られていない。」と記載されています。

現段階では（とくに日本で一般的に行われている前希釈オンラインHDFにおいては）
super high flux HDとオンラインHDFの優劣についての十分なコンセンサスは私の知る限りは得られていません。
つまりその優位性は今のところは「推定の域」を出ていないということです。

未だに十分なエビデンスが無いその事実をわれわれは直視しなければなりません。

繰り返しますが、わたしもオンラインHDFはよい透析治療のひとつだと認識しています。
しかしそれが現在のsuper high flux HDよりも優れていると言い切るのは時期尚早です。
【31952】Re(3):RLLが治ったような気がす...
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 maeda  - 13/6/11(火) 22:58 -
引用なし
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   ▼アローンさん：
>わが国で発達した前希釈on-line HDFは、適切に施行すれば4時間・週3回透析という条件では最強の治療方法であると私は考えております。
>http://www.ibmd.jp/hdf/aisatsu.html

何をもって最強と評価するのか？でしょうか。
目的は愁訴の改善か生命予後か？　
α1MG領域をターゲットにすればオンラインHDFは魅力的ですが
それにはアルブミンのロスが伴います。
アルブミンのロスについてはどの程度を許容すべきか？は未知です。
まだまだ前希釈オンラインHDFにの有効性についてはエクスペリエンスの部分が多いと私は考えています。

>僕としては長時間透析をし、さらに透析中の血圧などの循環動態が安定する透析方法を選択したいと思います。
> 長時間+オンラインは最強かもしれませんが、すべてに当てはまることはないとも考えます。

それが最強かどうかはわかりませんが、「すべてに当てはまることはない」という意見に賛成します。
長時間オンラインHDFを一部の患者に提供していますが、それが果たしてベストなのかどうか？
私にはまだつかめていません。
【31953】RLSですね
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 kusakari  - 13/6/12(水) 6:50 -
引用なし
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   ▼希望さん：

>水質に起因するのではないかと、、、、思いました。

なるほど。可能性は有るかもしれませんね。

>そう考えると、原水の水質の良い日本は、透析に向いている国かも、、、、

水道水のエンドトキシン、かなり違うらしいです。
【31954】Re(1):オンラインHDFについて
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 ヌーボー20  - 13/6/12(水) 7:44 -
引用なし
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   ▼maedaさん：

言い切ってしまったのは　まずかったですね。

直接的な証拠はないですが　間接的な証拠の積み重ねで　迷いもなく　オンラインHDFのほうが良い

と　私は　言えます。陪審員になれば　オンラインHDFに軍配を上げます。

オンラインHDFのほうが　HDより問題がある点は　なんでしょうか。

水質の問題以外で　私は　聞いた覚えがないんです。
【31955】Re(1):RLSですね
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 希望 WEB  - 13/6/12(水) 7:53 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：
>水道水のエンドトキシン、かなり違うらしいです。

注射剤を製造している製薬会社、特に大容量の注射剤、
輸液を製造している会社は水の良いところを選びます。
と製薬会社の人が言っていました。

ちなみに、『ソリタ』は大井川水系で製造されています。
【31958】Re(2):オンラインHDFについて
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 maeda  - 13/6/12(水) 11:54 -
引用なし
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   ▼ヌーボー20さん：

>言い切ってしまったのは　まずかったですね。
>
>直接的な証拠はないですが　間接的な証拠の積み重ねで　迷いもなく　オンラインHDFのほうが良い
>
>と　私は　言えます。陪審員になれば　オンラインHDFに軍配を上げます。
>
>オンラインHDFのほうが　HDより問題がある点は　なんでしょうか。
>
>水質の問題以外で　私は　聞いた覚えがないんです。


「オンラインHDFの方がHDより問題がある」　と言及したつもりはありません。

　私の見解は【31951】に示した通りです。
【31961】HDFでも長時間しましょう。
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 kusakari  - 13/6/12(水) 22:53 -
引用なし
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   ▼アローンさん：

>4時間透析が生んだであろうオンラインHDF（と思っています。）が

案外、そうかもしれませんね。

長時間透析で有名な？所は、オンラインHDFに手を出していなかったかもしれません。

誤解があればどなたか訂正してください。

>いつの間にかオンラインHDFは4時間でやるものとなってはいないでしょうか？

そういう風なコンセンサスがあるとは理解していませんが、

オンラインHDFにするから5時間から4.5時間にされたとか、そういう話は聞きますね。

ＨＤでもHDFでも、週3回、4時間、あるいは6時間でも、　健康な腎臓に比べれば不十分な治療である事は当然であり、その中でHDFにして少しでもよい治療を目指すというのはよいでしょうが、HDFにしたから時間を短くするよ、というのは間違いですね。←　小生も昔、こういう勘違いをしていました。
【31962】透析にベストはあるのか？
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 kusakari  - 13/6/12(水) 22:57 -
引用なし
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   ▼maedaさん：

>長時間オンラインHDFを一部の患者に提供していますが、それが果たしてベストなのかどうか？
>私にはまだつかめていません。

何と比べるか？　　健康な腎臓と比べるか？　　移植腎と比べるか？
【31963】Re(3):オンラインHDFについて
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 ヌーボー20  - 13/6/13(木) 6:07 -
引用なし
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   ▼maedaさん：

オンラインHDFとHD(スーパーハイフラックスを含めて）
どっちが長生きできるかは　今のところ　わかりません。
HDのほうが長生きできるとは　とても思えません。
たとえば　同じだけ長生きできる　と仮定すれば
そうなれば　どっちが良い透析でしょうか
オンラインＨＤＦのほうが　良いのではないでしょうか
酸化ストレス　炎症物質　血圧の維持　疲労感　合併症の抑制効果
また　アルブミンのロスも　患者さんごとに調整できます
アミノ酸ロスも　調整できます。
アルブミンロス1ｇあたりのα1ＭＧの除去が　良いのもオンラインＨＤＦです
その他いろいろ

ただ　フェモダイアフィルターのＰＶＰは　マイナスでしょうか。

ほとんど　オンラインＨＤＦの良い事ばかり聞きます。

直接　どっちが長生きできるか　を証明しなくても　間接的なことを積み重ねて　結論を出しても
良いのではないでしょうか。患者の立場では　現在　いま　何を選択するか　どの透析が良いのか決めなければなりません。将来　間違っていた　となるかもしれません。


オンラインＨＤＦを行なって　万が一早く死んでも　納得です。早く死んだと　証明することも
できないでしょうが。
【31966】Re(4):オンラインHDFについて
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 maeda  - 13/6/13(木) 7:56 -
引用なし
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   ▼ヌーボー20さん：

>オンラインHDFとHD(スーパーハイフラックスを含めて）
>どっちが長生きできるかは　今のところ　わかりません。
>HDのほうが長生きできるとは　とても思えません。
>たとえば　同じだけ長生きできる　と仮定すれば
>そうなれば　どっちが良い透析でしょうか
>オンラインＨＤＦのほうが　良いのではないでしょうか
>酸化ストレス　炎症物質　血圧の維持　疲労感　合併症の抑制効果
>また　アルブミンのロスも　患者さんごとに調整できます
>アミノ酸ロスも　調整できます。
>アルブミンロス1ｇあたりのα1ＭＧの除去が　良いのもオンラインＨＤＦです
>その他いろいろ
>
>ただ　フェモダイアフィルターのＰＶＰは　マイナスでしょうか。
>
>ほとんど　オンラインＨＤＦの良い事ばかり聞きます。
>
>直接　どっちが長生きできるか　を証明しなくても　間接的なことを積み重ねて　結論を出しても
>良いのではないでしょうか。患者の立場では　現在　いま　何を選択するか　どの透析が良いのか決めなければなりません。将来　間違っていた　となるかもしれません。
>
>
>オンラインＨＤＦを行なって　万が一早く死んでも　納得です。早く死んだと　証明することも
>できないでしょうが。

少しの思い込みと感情的な世界に入られていると察します。

また何度も繰り返してしまい恐縮です。
私が今回、書いていることは以下の「事実」のみです。

現段階ではsuper high flux HDとオンラインHDFの優劣についての十分なコンセンサスは私の知る限りは得られていないということ（とくに日本で一般的に行われている前希釈オンラインHDFにおいては）。
つまりその優位性は今のところは「推定の域」を出ていないということです。

そのような状況で、オンラインHDFがHDに勝っていると当然のように発信されるとしたら、それは時期尚早であるということです。
もちろん将来は証明されるかもしれません。

「酸化ストレス　炎症物質　血圧の維持　疲労感　合併症の抑制効果」について、オンラインHDFの方が有利なのではないか？とする意見があるのは事実ですし、その意見はとても興味深く思います。自施設が一部オンラインHDFに取り組んでいるのもそのような効果に「期待」してのことです。残念ながら期待される効果の一部の事項は数字として表れにくい部分でもあります。

ここで詳しくは申し上げませんが、近年のオンラインHDFについてのスタディの多くは、シングルセンターのものであったり、水質設定がバラバラであったり、透析液の組成がバラバラであったりといまだ不十分なところが多いのです。
そのことは学会でオンラインHDFの普及に取り組んでいる医師にとっては周知のことであると私は認識しています。

ですからすべての基準（水質やダイアライザ、ヘモダイアフィルタ、透析液組成など）を同一とした場合、super high flux HDFとオンラインHDFの優劣については未知なのです。もしかすると優劣がつかないかもしれません。

現時点のエビデンス（エビデンスと書くと冷たい表現になってしまいますが）と個人の感覚、意見、感想は別物であり、それを混合するべきではありません。

ヌーボー20さんの感想までは否定しません。

以上をご理解ください。
【31967】Re(1):透析にベストはあるのか？
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 maeda  - 13/6/13(木) 8:28 -
引用なし
パスワード
   ▼kusakariさん：
>▼maedaさん：
>
>>長時間オンラインHDFを一部の患者に提供していますが、それが果たしてベストなのかどうか？
>>私にはまだつかめていません。
>
>何と比べるか？　　健康な腎臓と比べるか？　　移植腎と比べるか？

この件につきましては第9回長時間透析研究会でも議論しましょう！

kusakariさんにも「長時間オンラインHDF（仮）」について、シンポジストとして喋っていただきます。

よろしくお願いいたします。
【31970】Re(2):透析にベストはあるのか？
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 kusakari  - 13/6/13(木) 17:08 -
引用なし
パスワード
   ▼maedaさん：

>よろしくお願いいたします。

とりとめのない話になりそうで、ご期待に副えるかどうか・・・

一応、新規にあるデータを取りました。
【31971】透析患者の長生きの条件？
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 kusakari  - 13/6/13(木) 18:21 -
引用なし
パスワード
   ▼maedaさん：

仰るとおりですね。


実際はＨＤか、ＨＤＦかというよりも　その施設の医師が患者を元気な状態で居てもらいたい、長生きしてもらいたいという意識や取り組みが大きな因子でしょう。

認可されるはるか前からオンラインＨＤＦを行ってきた施設は、何としても患者の状態を良くしたいと思ったからやっていたと想像できるし、その意識が透析本体の事柄以外にも、例えば病診連携を緊密にするとかね、そういう事をやってきたはずです。

そういう、とてもたくさんのバイアスが掛かっているので、ＨＤ対ＨＤＦで単純に比較できませんね。

しかも、多施設での前向き研究なんて無理な話ですしね。

極端な事を言えば、

オンラインＨＤＦも、単に『利鞘が稼げる』というスタンスの施設では患者の予後が良くなるとは思えないのですね。
【31972】Re(3):透析にベストはあるのか？
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 maeda  - 13/6/13(木) 23:59 -
引用なし
パスワード
   ▼kusakariさん：

>とりとめのない話になりそうで、ご期待に副えるかどうか・・・
>
>一応、新規にあるデータを取りました。

ありがとうございます。
【31973】Re(1):透析患者の長生きの条件？
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 ヌーボー20  - 13/6/14(金) 0:00 -
引用なし
パスワード
   ▼kusakariさん：
>▼maedaさん：

エビデンスが十分あるのは　4時間　KT/V1.2が　最低確保すべき透析量　しかないんですね。

それで　納得する患者さんは　それでいいでしょうし　納得できない患者さんは

主治医や患者さんが　たぶん良いかもしれない透析を　出来るだけたくさん　行うしかな

いんですね。

この掲示板は　エビデンスは　ないのは　わかっているけど　たぶん良いであろうと思われる情報

を　色々と　議論する場でも　あると思います。

エビデンスは　ないけど　自分は　良いとおもんですが　という意見　どんどん　私は　知りたい

です。否定的な意見も　どんどん知りたいです。

うまく文章には　できません。
【31974】Re(2):透析患者の長生きの条件？
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 希望 WEB  - 13/6/14(金) 8:04 -
引用なし
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   >エビデンスが十分あるのは　4時間　KT/V1.2が　最低確保すべき透析量　しかないんですね。
個体差が大きすぎて、比較できないのではないかと思っています。
以前小柄な女性が、長生きするという投稿を読んだ事が有りますが、

小柄な女性は、同じ透析条件下ではKT/Vが高く、理想的なのも事実ですが、

40kgの女性は５％　約２kg以下の体重コントロールを求められます。
一方80kg超えの場合4kgまで、、、、となる訳ですが、
40kgと80kgの人を比べた場合、倍の食糧、水分が必要かと言うと、違います。

40Kgの人はみかけ上、透析量も多いでしょうが、
飲食の制限も厳しい条件と見えます。

この条件下で、透析量、透析方法を比べてもと言う気がします。
【31975】Re(3):透析患者の長生きの条件？
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 kusakari  - 13/6/14(金) 11:59 -
引用なし
パスワード
   ▼希望さん：
>40Kgの人はみかけ上、透析量も多いでしょうが、
>飲食の制限も厳しい条件と見えます。

そんな事はないと思います。

小さい人は食べる量も少ないでしょう？

一日の塩分摂取量の目安は　体重kgを10000で割ったg数です。40kgの人なら4g/日辺りが望ましい。
【31978】Re(3):透析患者の長生きの条件？
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 ヌーボー20  - 13/6/15(土) 8:07 -
引用なし
パスワード
   ▼希望さん：

>この条件下で、透析量、透析方法を比べてもと言う気がします。

たくさんの患者さんのデータを　解析して　傾向　は、出せると思います。

でも　個人の患者さんに対して　当てはまらいかも　しれませんが
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