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▼ 【35260】希望さんの透析温度を見て ハワイ 17/11/3(金) 16:51 [未読]
【35264】Re:希望さんの透析温度を見て ハワイ 17/11/4(土) 1:32 [未読]
【35265】低血圧対策は多種多様 kusakari 17/11/7(火) 7:49 [未読]
【35266】Re:低血圧対策は多種多様 jp2kik 17/11/8(水) 2:13 [未読]
【35283】Re:低血圧対策は多種多様 ヌーボー25 17/11/17(金) 9:16 [未読]
【35297】Re:低血圧対策は多種多様 kik12 17/12/1(金) 6:13 [未読]
【35298】Re:低血圧対策は多種多様 ヌーボー25 17/12/1(金) 10:18 [未読]
【35301】Re:低血圧対策は多種多様 kik12 17/12/1(金) 21:23 [未読]
【35304】Re:低血圧対策は多種多様 ヌーボー25 17/12/3(日) 9:08 [未読]
【35306】Re:低血圧対策は多種多様 kik12 17/12/3(日) 9:50 [未読]
【35308】Re:ＨＤＰ ヌーボー25 17/12/3(日) 12:31 [未読]
【35312】Re:ＨＤＰ kik12 17/12/3(日) 19:57 [未読]
【35315】Re:ＨＤＰ ヌーボー25 17/12/4(月) 9:25 [未読]
【35264】Re:希望さんの透析温度を見て
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 ハワイ  - 17/11/4(土) 1:32 -
引用なし
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   ▼草刈さん：
>▼ハワイさん：
>>液温度は高い方がいいのですか？私の病院ではみんな36度でだんだん下げているみたいです。私は血圧も下がらないので、いつも、３６度か３６，５です。
>
>
>私の自論では　患者の血液温度を下げたり上げたりしない温度が適切だと思っています。
>
>動脈血のもともとの温度は37度弱くらいですので、基本的には透析液の温度は36.5-37.0度にしています。夏季には少し下げる事も有ります。
>
>血圧を下げないために透析液温度を下げるというのは
>
>
>　　　あるいみ　　都市伝説　　的な話しですね。

都市伝説というと、あまり意味がないのでしょうか

そちらでは、血圧が下がった時はどうしていますか。
【35265】低血圧対策は多種多様
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 kusakari  - 17/11/7(火) 7:49 -
引用なし
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   ▼ハワイさん：

>そちらでは、血圧が下がった時はどうしていますか。

急激な血圧低下には補液、昇圧剤の投与ですね。

普段から血圧が下がらない血液透析を意識しています。

その中で低温度透析液という手法は必要として居ません。
　　

極、稀に、有効な場合があるのは『論文上』は認識していますけど・・・
【35266】Re:低血圧対策は多種多様
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 jp2kik  - 17/11/8(水) 2:13 -
引用なし
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   ▼kusakariさん：
>
>急激な血圧低下には補液、昇圧剤の投与ですね。
>普段から血圧が下がらない血液透析を意識しています。

　急激な血圧低下には、生食をするとも聞いていますが、私からすれば、
徐水をしても、また水分を入れたのでは多少毒素は抜けるかも知れませんが・・。

　下がらない工夫は、壱にも弐にも適切なＤＷでしょうか。それ以外にも
あれば、ご教示願えませんか。

>その中で低温度透析液という手法は必要として居ません。　　
>極、稀に、有効な場合があるのは『論文上』は認識していますけど・・・

　私が知る限り、有効と考えて実施されている透析病院もあるようです。
　技師さん集団には、そのように考える方もあると認識しています。
　その論文の題名をご存知であれば、お教え下さい。有効な場合が知りたい
　ので。

　すみません、不躾で不快な書き込みかも知れませんが・・
　毎度のkikとご容赦下さい。
【35283】Re:低血圧対策は多種多様
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 ヌーボー25  - 17/11/17(金) 9:16 -
引用なし
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   ▼jp2kikさん：

オーソドックスに
血圧　ＢＶ　を頻回に確認し　急激な血圧低下にならないように　除水スピードを調整　
時間の延長　単位時間当たりの除水スピードを減らす
総除水量を減らす　減塩食　水分制限
間歇補液ＨＤＦ　プラズマリフィリングの改善するらしい
オンラインＨＤＦ　血漿浸透圧が　ＨＤよりも下がりにくいらしい

やりたくないけど
高ナトリウム透析　や　イーカム　との併用
【35297】Re:低血圧対策は多種多様
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 kik12  - 17/12/1(金) 6:13 -
引用なし
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   ▼ヌーボー25さん：

>オーソドックスに
>血圧　ＢＶ　を頻回に確認し　急激な血圧低下にならないように　除水スピードを調整　
>時間の延長　単位時間当たりの除水スピードを減らす
>総除水量を減らす　減塩食　水分制限

　　当院には、ＢＶ計はありません。なので、血圧測定が主です。
　　ＤＷもファジイです。（私のＤＷから推測しますと・・・。）
　　だから、壱にも弐にも適正なＤＷだろうと思っています。当院の患者さ
　んは、病院まかせの方が多い。意識朦朧となられる方はほとんどまかせの
　患者さん。透析スタッフさんの中にはかなり知識をお持ちの方もおられます　が、ワンマンＤｒに忖度されてまず何も言われません。

>間歇補液ＨＤＦ　プラズマリフィリングの改善するらしい

　　確かに、血圧低下（100以下）を来しかけたら、徐水を停止し、補液の
　みにして、血管への水分浸透時間を稼ぐのは、理にかなっているかと。
　　残念ながら、意識朦朧とされる患者さん、アルブミン値は、３．２かと。
　　当院Ｄｒの３．５以下は、ＨＤＦではなく、ＨＤという方針にて、ＨＤ
　ですので、この方法は取りずらい。

>オンラインＨＤＦ　血漿浸透圧が　ＨＤよりも下がりにくいらしい

　そうなんですか。それは、知りませんでした。

>やりたくないけど
>高ナトリウム透析　や　イーカム　との併用

　　一括透析液管理方式ですから、個人機でのみ可。
　　そういう方法もあるのですね。

　　参考になります。

　　最新の講談社の記事、心ある透析患者であれば、少なからず奥深くに
　今の透析医療について、思う事ではないかと。
　　草刈先生はじめ心ある透析医療者さんも居る事を、当該記者さんは、知っ　て書いておられるのかは、確認したい事ですが・・・・。
【35298】Re:低血圧対策は多種多様
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 ヌーボー25  - 17/12/1(金) 10:18 -
引用なし
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   ▼kik12さん：

間歇補液ＨＤＦ
コンソールによって　自動的に　計画的に　一定の時間ごとに　透析液で　数100ｍｌの補液を行います。
補液を行っていない時間帯は　ＨＤでもＨＤＦでも構いません。
診療報酬上　複雑なもの（オンラインＨＤＦ）で　算定できます。
具体的には　30分ごとに　200ｍｌ　補液し　補液しない時間帯は　ＨＤ　
患者さんもスタッフも　血圧低下には敏感で　私から見れば　過剰に心配し過ぎているのではと　思う場面も　あります。

お任せ透析の患者さんが普通で　除水量を患者さんから　指示するような患者さんが　少数ですね。


アルブミンの目安は　3.5のようです。患者さんによっては　3.2でも許容しているようです


週刊現代
現状の診療報酬では　最低限の透析しかできないこと
を　強く言っていかなければ　いけないと思いました。
十分な透析　過剰な透析を　行っているのではないことも
【35301】Re:低血圧対策は多種多様
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 kik12  - 17/12/1(金) 21:23 -
引用なし
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   ▼ヌーボー25さん：

>間歇補液ＨＤＦ
>コンソールによって　自動的に　計画的に　一定の時間ごとに　透析液で　数100ｍｌの補液を行います。
>補液を行っていない時間帯は　ＨＤでもＨＤＦでも構いません。
>診療報酬上　複雑なもの（オンラインＨＤＦ）で　算定できます。
>具体的には　30分ごとに　200ｍｌ　補液し　補液しない時間帯は　ＨＤ　

　　当院のコンソールでは、自動的に、計画的には出来ない構造のようです。
　　仕方がないから、一つの案として、血圧低下危険ゾーンになると当院では
　生食を直接回路にいれ、血圧上昇をさせています。当然、血流は、低くして
　対処。毒素は、抜けましょうが、水分を体内に補充するわけですから、こう　した処置が、ほぼ毎回行われています。

　　まかせの患者さんは、意識朦朧とならなければ、それでよしと思って見え　るかのようです。

>患者さんもスタッフも　血圧低下には敏感で　私から見れば　過剰に心配し過ぎているのではと　思う場面も　あります。

　私の知っている患者さんも、血圧低下を恐れて見えます。苦しい思いをされ
　たからでしょう。幸運な事に、私は、未だかって一度も経験しなくて済んで
　いますが・・・・。

>お任せ透析の患者さんが普通で　除水量を患者さんから　指示するような患者さんが　少数ですね。

　でしょうね。任せの患者さんは、自身のＤＷ・血流量等基本的な事をまった　くご存じ無いようですから。

>アルブミンの目安は　3.5のようです。患者さんによっては　3.2でも許容しているようです

　そうですか。

>週刊現代
>現状の診療報酬では　最低限の透析しかできないこと
>を　強く言っていかなければ　いけないと思いました。
>十分な透析　過剰な透析を　行っているのではないことも

　　成程、私は、草刈先生のようなＤｒがおられれば、今の診療報酬金額内
　でも長時間透析やら必要な事柄はされるように思いますが・・・。それすら
　されない透析病院が何と多い事か。
　　ヌーボーさんや私がしている透析を最低限の透析といわれているのであれ　ば、納得出来ますが・・・。私も私の透析状況が過剰とは思っていません。
　　必要最低限と考えています。
【35304】Re:低血圧対策は多種多様
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 ヌーボー25  - 17/12/3(日) 9:08 -
引用なし
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   ▼kik12さん：

うちのクリニックのＨＨＤの患者さんには　十分な透析として　ＨＤＰ72
を提案していますね。
施設透析は　週3　4時間が基本　の透析　ＨＤＰ36　ですね

診療報酬は　週3回　4時間が基本で　一部5時間以上　ごく一部週4回　と考えての
点数になっています。

経営に余裕があるのなら　減額されるでしょう
全国一律の診療報酬も見直されるでしょう
ジェネリックの薬を使わないと減額される
全国の施設よりも　多く薬を使っているクリニックは　その分減額
いろいろな検査をしまくっている施設も　減額
【35306】Re:低血圧対策は多種多様
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 kik12  - 17/12/3(日) 9:50 -
引用なし
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   ▼ヌーボー25さん：

>うちのクリニックのＨＨＤの患者さんには　十分な透析として　ＨＤＰ72
>を提案していますね。
>施設透析は　週3　4時間が基本　の透析　ＨＤＰ36　ですね

　　ＨＤＰ７２・ＨＤＰ３６の数字の意味がいまいち分かり兼ねます。

>診療報酬は　週3回　4時間が基本で　一部5時間以上　ごく一部週4回　と考えての
>点数になっています。

　　ちょっと待って下さい、草刈先生のところでは、週３　4時間以上の透析
　がされています。今の診療報酬が、週3回　4時間が基本であれば、出来ない
　のでは・・・。草刈先生は、その診療報酬で、されているという事は、他の
　透析病院でも出来る筈。確かに経営上、草刈先生のところのような診療をさ
　れれば、先生自身、経営的には苦しい胸の内を吐露されてみえる。

　　週3回　4時間が基本の透析病院は、相当利益があると思わねばなりません　ね。だからでしょうか、週３　4時間を3回転させている某クリニックは、
　旧施設から他地域へ新規の立派な施設を造りえるのでしょう。
　　その旧施設から転院されてきた患者さんにお聞きすると、透析延長は、多　くて15分が限度のようです。

　　やはり、現在の診療制度下では、私の透析条件は、これがぎりぎり。
　　私のような透析条件でない限り、利益が相当ありましょう。

　　現行の一律診療報酬点数は、改善する必要がありましょうか。
　　悪い方にされるのはたまりませんが・・・・。　

>経営に余裕があるのなら　減額されるでしょう
>全国一律の診療報酬も見直されるでしょう
>ジェネリックの薬を使わないと減額される
>全国の施設よりも　多く薬を使っているクリニックは　その分減額
>いろいろな検査をしまくっている施設も　減額

　　そうした事柄は、目前に迫っているようですね。
【35308】Re:ＨＤＰ
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 ヌーボー25  - 17/12/3(日) 12:31 -
引用なし
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   ▼kik12さん：

ＨＤＰ＝回数×回数×時間　

週3回　4時間　　ＨＤＰ＝3×3×4＝36

週4回　4.5時間　　　　　4×4×4.5＝72

となります。　詳しくは　ＨＤＰ　透析　で　検索してください

人工腎臓は　月14回算定できます

時間は　
4時間未満　　
5時間未満　4時間以上　
5時間以上
に区分されています。でも　5時間以上の診療報酬の点数自体が　4時間よりも
儲からない設定

6時間でも8時間でも透析可能ですが　5時間と同じ点数でス
透析時間が長くなれば　クリニックの儲けは　減ることになります

透析時間の長い透析施設は　経営努力　で　頑張っている

私の通っているクリニック
6年前に院長が独立　50床のクリニック
4年前に　新築移転　現71床のクリニック

患者さんさえいれば　きまった収入　利益は　望めるので　銀行も　貸してくれます
まだ　多少の削減には　対応可能　診療報酬の削減は　想定済です。
【35312】Re:ＨＤＰ
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 kik12  - 17/12/3(日) 19:57 -
引用なし
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   ▼ヌーボー25さん：

>ＨＤＰ＝回数×回数×時間　
>週3回　4時間　　ＨＤＰ＝3×3×4＝36
>週4回　4.5時間　　　　　4×4×4.5＝72
>となります。　詳しくは　ＨＤＰ　透析　で　検索してください
>人工腎臓は　月14回算定できます

　　ＨＤＰなる透析指数は、理解しておりますが、ヌーボーさん現行では、
　1ヶ月　透析回数は、14回分しか支払われない仕組みでは。
　　かっては、14回以上でも病院が、透析に使った器具等は、請求すれば支
　払われていたようですが、現在は、拒絶されているとかお聞きしています。
　　違うのでしょうか。

　　それ故、当院では、空きベットを活用した月によっては、１２〜１３回
　となり、14回に満たない月に限り、不足分は、1〜2回分透析をしています。

　　あくまで空きベット活用ですので、希望者を募っての対応でが・・・・。

>時間は　
>4時間未満　　
>5時間未満　4時間以上　
>5時間以上
>に区分されています。でも　5時間以上の診療報酬の点数自体が　4時間よりも儲からない設定
>6時間でも8時間でも透析可能ですが　5時間と同じ点数でス
>透析時間が長くなれば　クリニックの儲けは　減ることになります
>透析時間の長い透析施設は　経営努力　で　頑張っている

　　診療報酬自体が、長時間透析を励行していない。透析時間が長ければ、
　患者さんにとって予後が良いという事は、証明されていると思うのですが
　・・・。医療に関わるＤｒは、そうした事柄もご存じ無い方が多いとでも
　いうのでしょうか。診療報酬の時間による透析区分の存在自体が、ネック
　になり、透析専門病院経営者は、慈善事業ではない、利益を上げる集団
　でありましょうから、当然病院側は、4時間透析に固執し、患者さんも短け　れば短い方がいいという合わせ技で4時間透析が多くなっている筈。時間区　分に関係なく一律の診療報酬金額にすればいいのに。

>私の通っているクリニック
>6年前に院長が独立　50床のクリニック
>4年前に　新築移転　現71床のクリニック
>患者さんさえいれば　きまった収入　利益は　望めるので　銀行も　貸してくれます
>まだ　多少の削減には　対応可能　診療報酬の削減は　想定済です。

　　4時間透析を主流にした透析専門病院は、もうけ過ぎ。
　　そうした足元をみて、診療報酬を改定している関係者がいるのでしょう。
　　講談社の記事には、「あたかも透析医療が腎不全患者をビジネスにして、　透析医療に関わる医療従事者を非難している」かのような ...という含み
　が透けてみえるが故に、良心的透析をされている透析病院担当者には、許さ　れざる事かと。

　　本当に今ある税収で、出来ない事柄であるのでしょうか。大規模災害が
　起これば、激甚災害扱いで、俄かに金が出るようであり、何か腑に落ちない
　事が世の中多すぎますね。

　　江戸時代末でも、藩財政は、大赤字。それでも持ちこたえていた。
　　赤字分は、全て完済されたとは思えません。
　　うまい汁を吸っている部分の方がどこかにいるのでしょう。
　　書きすぎました。お許しあれ。
【35315】Re:ＨＤＰ
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 ヌーボー25  - 17/12/4(月) 9:25 -
引用なし
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   ▼kik12さん：

15回以上でも　材料費は　請求できるものと思っていました。
地域によって　運用が　ちがうのかも


長時間透析　頻回透析　が
多くの医療者は　たぶん良い透析だと　確信していると思います
でも　十分な　エビデンスがあるのかといえば　今のところ不十分かと
長生き出る透析だと　結論がでたとしても　果たして　
長時間透析や　頻回透析が　普及することはないでしょう
なぜなら　総額の医療費は　膨らむから

いつまでも　借金を続けていくわけには　生きませんね
国債が暴落すれば　たちまち　デフォルト
選挙に負けるのがいやで　改革が遅れた結果が　現在の日本
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